HANGİ SAĞLIK HİZMETLERİNDE KATILIM PAYI YOKTUR?

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerden ilave ücret alınması mümkün. SGK ile sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca; SGK’ca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabiliyor.
Keza yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere, SGK’ca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı, diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabilmekte.

İlave Ücret Uygulanmasının Nedeni

İlave ücret uygulamasının temel mantığında, niteliği itibariyle daha nitelikli sağlık hizmeti sunan sağlık hizmet sunucularının hastaların yapacağı katkılarla desteklenmesi yanında sunulan sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önlenmesi de yer alıyor. Ancak şunu da belirtmek gerekiyor ki, sağlık hizmet sunucularınca alınabilecek ilave ücretler sınırsız değil. İlave ücret SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK’ya fatura edilebilen tutarlar esas alınarak ve SUT’taki tutarın belirli bir katı şeklinde alınabiliyor.

Sağlık hizmeti sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını almak zorunda. Bu yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunması mümkün değil.

Keza, Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri, ikinci ve üçüncü basamak özel sağlık hizmeti sunucuları, aynı başvuru numarası altında yatarak tedavilerde yapılan SGK’ca karşılanan sağlık hizmeti bedellerinin toplamının 100 TL’yi aşması halinde, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, SUT eki “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge (EK-1/B)” yi en geç hastanın taburcu olduğu tarihte hastaya vermek zorunda. Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da verilebiliyor.

Eşdeğer İlaç Farkı İlave Ücret Değil

SGK’yla sözleşmeli eczaneler, eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ücretini, SGK’yla sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de kişinin talep ettiği görmeye yardımcı malzemenin bedeli ile Kurumca ödenen görmeye yardımcı malzeme bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden talep edebiliyorlar. Bu fark ücreti ilave ücret olarak değerlendirilmemekte.

Keza, sağlık hizmeti sunucularınca, SGK’ca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmemekte. Bu kapsamda sağlık hizmeti olarak görülmeyen alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamaları için alınacak ücretler de ilave ücret olarak değerlendirilmiyor.

Şunu da belirtmek gerekiyor ki, ilave ücretler, genel sağlık sigortalılarınca veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce veya sağlık hizmeti sunucularınca Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan geri ödenmesi istenilemiyor.

İlave Ücret Alınamayacak Haller

SGK bazı hallerde ilave ücret alınmasını yasaklamış bulunuyor. Buna göre, Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ve üniversitelere ait ilgili birimlerin birlikte kullanımına ilişkin protokolü bulunan sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından ilave ücret alınamıyor. Keza, SUT eki EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerin bedellerine ilave olarak SGK’ya ayrıca faturalandırılabilen tıbbi malzeme, ilaçlar ve kan bileşenleri ile SUT eki EK-2/A Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamamakta.

Öte yandan SGK tarafından özel olarak belirlenen bazı sağlık hizmetleri var ki, SGK kuralları gereği bu hizmetler için hastalardan ilave ücret talep edilemiyor. Bu hizmetlerin ilki acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520.021 kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında SGK’ya fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri. Bu hallerde hiçbir şekilde hastadan ilave ücret talep edilemiyor.

Acil servislerden kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan tüm sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamamakta. Acilden giren bir hastadan ilave ücret alınabilmesi için hastaya veya hasta yakınına acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” (EK-1/D) kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunlu.

İlave Ücret Alınamayacak Özel Tedaviler

İkinci olarak yoğun bakım hizmetleri ve yanık tedavisi hizmetleri gibi spesifik özen gerektiren hizmetlerde ilave ücret alınması mümkün değil. Keza, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri) ile kardiyovasküler cerrahi işlemler (istisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç) gibi ağır hastalıklara dahil tedaviler de ilave ücret alınamayacak hallerden.

Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, organ doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, işitsel implant işlemleri ile hemodiyaliz tedavileri de ilave ücret alınması mümkün olmayan sağlık hizmetleri arasında bulunuyor.

Aynı doğrultuda olmak üzere, SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden de ilave ücret alınamamakta. Son olarak Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri de ilave ücret alınamayacak hizmetlerden.

İlave Ücrette Uygulanan İstisnalar

İlave ücret yasağı yukarıda sayılan hallerin tamamını kapsasa da bu sayılan tedavilerde dahi ilave ücret alabilmenin SUT’ta tanımlanan bazı istisnaları da bulunuyor.

Buna göre; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki işitsel implant işlemleri için ilave ücret alınabilmekte.

Ayrıca Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un 2.1.1 numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilmesi mümkün.

Son olarak, sağlık hizmet sunucularınca sunulan ekstra nitelikli otelcilik işlemleri de ilave ücret alınabilecek hallerden. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, asgari banyo, TV ve telefon bulunan; 2 yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-2/B Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin 1,5 katını, tek yataklı odalarda ise 3 katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabiliyor.

Keza, günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilmekte. SUT eki EK-1/C Listesinde yer alan istisnai sağlık hizmetlerinde otelcilik hizmetleri için ayrıca ilave ücret uygulanması mümkün değil.

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 06.10.2023, 13.10.2023, 20.10.2023, 27.10.2023 ve 31.11.2023 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapıldı: Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nde 19.10.2023 tarihinde değişiklik yapılmış bulunuyor. Okurlarımız güncel metne SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Algoreft Ürünlerin SGK’ya Faturalandırma Usulü Değişti: Bilindiği üzere Sağlık Uygulama Tebliği 3.1.1 maddesinin ikinci fıkrasında “Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/Ürün Takip Sistemi (ÜTS) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak Sağlık Bakanlığı’nın tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin Kurumca karşılanmasında ve SUT’ta belirtilen istisnalardan TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz. TİTUBB/ÜTS’ye kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör firmalarının da TİTUBB/ÜTS’de tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi kurumlar/resmi sağlık kurumlarından bu şart aranmaz. Bir malzemenin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değildir.” hükmü yer almakta olup, sağlık hizmet sunucuları tarafından allogreft ürünlerin Kurumumuza faturalandırılması sırasında MEDULA sistemi bahse konu ürünlerin satın alındığı veya satıldığı tarihte TİTUBB sisteminde kaydının olup olmadığını kontrol etmekte, kaydı yok ise faturalandırmaya izin vermemektedir.

Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından SGK MEDULA sistemi ile entegre TİTUBB sisteminin, hali hazırda ruhsatlı Doku ve Hücre Merkezleri ve ithalatçı firmalar tarafından, sistemde yaşanan aksaklıktan dolayı kullanılamadığı, bundan dolayı hasta tedavisinde kullanılan allogreft ürünler ile ilgili olarak sağlık hizmet sunucularının bahse konu ürünleri SGK’ya faturalandırma yapamadıkları, mağduriyetlerin ve gelir kayıplarının yaşanmaması adına TİTUBB sistemindeki aksaklıklar giderilinceye veya yeni bir sistem oluşturuluncaya kadar TİTUBB sistemine kaydedilemeyen ancak Bakanlıklarınca onaylanarak kayıt altına alınmış ürünler ile ilgili olarak SGK’ca belirlenecek kurallar çerçevesinde faturalandırmaların sağlanmasının önem arz ettiği, Bakanlıklarınca TİTUBB sisteminde bulunmayan ancak onaylanarak kayıt altına alınan ürünler ile ilgili değişiklik olması durumunda eş zamanlı SGK’ya değişiklik olan ürünlerin bildirileceği belirtilmiştir.

Diğer taraftan TİTUBB sisteminin kapalı olması nedeniyle bu kontrol MEDULA sistemi tarafından yapılamamakta ve sağlık hizmet sunucuları tarafından SGK’yA söz konusu ürünler faturalandırılamamaktadır. Bu doğrultuda, hasta mağduriyetlerinin oluşmaması açısından Sağlık Bakanlığınca TİTUBB sistemindeki aksaklıklar giderilinceye veya yeni bir sistem oluşturuluncaya kadar sağlık hizmet sunucuları; allogreft ürünlerin SGK’ya faturalandırılması aşamasında MEDULA sisteminde yer alan “takip fatura ekleri” bölümüne Sağlık Bakanlığının ilgili biriminden alınan söz konusu ürünün satın alındığı veya satıldığı tarihte TİTUBB’da kaydının olduğunu gösteren resmi yazının e-imzalı olarak eklenmesi suretiyle SGK’ya faturalandırabilecekleri duyurulmuş bulunmaktadır.