DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB) VE METİLFENİDAT
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DEHB), beynin bazı bölgelerindeki belirli bir veya bir nörotransmitterin eksikliğinden kaynaklanan nörolojik temelli bir nörogelişimsel bozukluktur. DEHB ile yaşama, kişiler arası ilişkilere, okul ve iş dünyasına yansıyan olumsuz etkileri açısından toplumun ve sağlık hizmetlerinin önemli sorunlarından birisidir. DEHB, çocuklukta başlayan bir durum olup, semptomlar, evde ve okulda meydana gelen, işlevsellik veya gelişime müdahale eden dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüselliği içerir. Dünya çapındaki çocukların yaklaşık %5’ini etkilediği ve erkek çocuklarda kızlardan daha yaygın olduğu düşünülmektedir. DEHB ile ilişkili iki nörokimyasal olan dopamin ve norepinefrin dikkat ve odaklanma için, beynin kumanda merkezi olan prefrontal korteks bölgesinin işleyişi açısından önemlidir.
Yürütücü işlev olarak adlandırılan hangi görevi nasıl planladığınız, nasıl organize ettiğiniz, nasıl yürüttüğünüz burada belirlenir. Bu iki kimyasal, bu işlevler için kritik öneme sahiptir. Dopamin, zevki, hareketi ve dikkat süresini etkileyen bir nörotransmiter olup, dikkatinizi dağıtabilecek dış uyaranlardan gelen sinyalleri azaltmayı sağlar. Norepinefrin ise, odaklanmaya, dikkat etmeye çalıştığınız sinyali iyileştirir ve uyarıcıdır. DEHB genellikle düşük dopamin aktivitesi ile ilişkilidir.
Beyninizde sinapslar, dopamin gibi nörotransmitterlerin eylemi uyardığı yerlerdir. Dopamin taşıyıcıları, dopamin sinyalini “ateşlediğinde” dopamini sinapstan çevreleyen hücrelere temizlemekten sorumludur. Dopamin sinapstan ne kadar çabuk temizlenirse, işini yapmak için o kadar az dopamin bulunur. Dikkat eksikliği tedavisi için kullanılan birincil ilaçların amacı, eksik nörotransmiterin daha fazlasını üretmek için beyindeki belirli hücreleri uyarmaktır. Bu rol nedeniyle, bu ilaçlara “uyarıcı” denir.
1. Kısa etkili amfetamin uyarıcılar: Amfetamin 3 yaş ve üzeri Dekstroamfetamin 3 yaş ve üzeri
2. Kısa etkili metilfenidat uyarıcılar: Metilfenidat 6 yaş ve üzeri Deksmetilfenidat 6 yaş ve üzeri
3. Orta etkili metilfenidat uyarıcılar: Uzun salınımlı metilfenidat 6 yaş ve üzeri Ritalin LA
4. Uzun etkili amfetamin uyarıcılar: Uzun etkili lisdeksamfetamin 3 yaş ve üzeri Dekstroamfetamin
5. Uzun etkili metilfenidat uyarıcılar: Uzun etkili metilfenidat 6 yaş ve üzeri transdermal metilfenidat 6 yaş ve üzeri Deksmetilfenidat
6. Uzun etkili uyarıcı olmayanlar: Guanfazin, uzun etkili alfa-2 agonist, 6-17 yaş klonidin Straterra 6 yaş ve üzeri
7. Diğer ilaçlar: Pemolin, bupropion, venlafaksin, modafinil, karbamazepin, antidepresan ilaçlar
DEHB tanısı alan bir çocuğa ilaç tedavisi başlanması planlanıyor ise öncesinde mutlaka ailedeki kalp hastalığı olan (ani ölüm gibi) bireylerin öyküsü alınmalı, ayrıntılı bir fiziksel inceleme yapılmalı, çocukta göğüs ağrısı, bayılma, çarpıntı, baş dönmesi sorulmalı ve doğumsal kalp hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır. Çocuk hekimi tarafından kalp hızı ve kan basıncı bakıldıktan ve fiziksel incelemesi tamamlandıktan sonra (dinlemekle ritim bozukluğu veya üfürüm varlığı) ilaç başlanmadan önce hasta elektrokardiyografi (EKG)’si çekilerek çocuk kardiyoloji hekimine danışılmalıdır. Zorunlu olmadıkça dikkat eksikliği veya hiperaktivite ilaçları kullanımı önerilmemektedir. Bu ilaçların iyi bilinen uyku problemleri, iştahta azalma, kilo kaybı, artmış kan basıncı ve kalp hızı, baş dönmesi, baş ağrısı, karın ağrısı, rebound etki, irritabilite , sinirlilik şeklinde bildirilen yan etkileri bulunmaktadır
Metilfenidat (Şekil 1), amfetaminlerden kimyasal olarak farklı olmasına rağmen, farmakolojik özellikleri benzerdir. 1950’lerin sonlarında, kronik yorgunluk, depresyon, narkolepsi tedavisi ve ayrıca diğer ilaçların neden olduğu sedasyon için reçete onayları almıştır. Daha sonra hiperaktif ve dürtüsel olan çocuklarda davranışı iyileştirdiği bulunması nedeniyle, 1960’larda, dikkat ilaçları üzerine yapılan araştırmalar sonunda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olarak adlandırılacak olan “hiperkinetik sendrom” tedavisine odaklanılmıştır Metilfenidat, karbonil grubuna alfa hidrojenlerinden birinin bir piperidin-2-il grubunun yer aldığı metilfenilasetat
olan bir amino asit esteridir.
Şekil 1. Metilfenidat: Metil 2-fenil-2-
piperidin-2-il-asetat
Piperidinlerin, bir metil ester ve bir beta-amino asit esterinin bir üyesidir. Metilfenidat, D- ve L-izomerlerinden oluşan rasemik bir karışımdır. D-izomeri, L-izomerinden farmakolojik olarak
daha aktiftir. Radyoligand bağlama çalışmaları, beyindeki metilfenidatın bağlanmasının, dopamin bakımından zengin bölgelere, özellikle de DEHB patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı
gösterilen prefrontal kortekste lokalize olduğunu göstermektedir.
Metilfenidat, DEHB tedavisinde ve narkolepsi tedavisinde en sık kullanılan merkezi sinir sistemi uyarıcısıdır. Kesin mekanizması belirsiz olsa da, metilfenidatın (MPH) bir norepinefrin ve dopamin geri alım inhibitörü (NDRI) olarak hareket ettiği, böylece bu nörotransmiterlerin ekstranöronal
alanda varlığını arttırdığı ve etkilerini uzattığı gösterilmiştir. MPH gibi dikkat artırıcı uyarıcılar, beyinde motivasyon, eylem ve biliş ile ilgili kilit bir bölge olan striatumda salınan dopamin miktarını artırmakta, beynin dopaminden faydalanması için daha fazla fırsat verir. Bu şekilde, beyindeki dopamin ve norepinefrin dengesi sağlanırsa, konsantre olmak, daha az huzursuz
olmak ve hareketleri kontrol etmek kolaylaşır, odaklanma becerisinde artış gözlenir.
MPH, tedavi sırasında düşük oranda serum aminotransferaz yükselmesi ve genellikle intravenöz kötüye kullanımından sonra nadir görülen akut, klinik olarak belirgin karaciğer hasarı vakaları ile ilişkilendirilmiştir. MPH, kalp hızı ve kan basıncında artış veya azalma, özellikle çarpıntı, göğüs ağrısı, ritim bozukluğu gibi potansiyel kardiyakyan etkileri olabilen bir ilaçtır.
MPH, karaciğerde spesifik olarak, karboksilesteraz (CES1A1) tarafından hızlı ve yoğun bir şekilde metabolize edilir. Bu enzim aracılığıyla, metilfenidat ritalinik aside (α-fenil-2-piperidin asetik asit, PPAA) deesterifikasyona uğrar, bu da farmakolojik aktivitesi çok az veya hiç yoktur.
Metilfenidatın derhal salınan bir formülasyonunun oral yoldan uygulanmasından sonra, dozun %
78-97’si idrarda ve % 1-3’ü dışkıda metabolitler şeklinde 48-96 saat içinde atılır. İdrarda sadece küçük miktarlarda (% <1) değişmemiş metilfenidat görülür. Dozun çoğu idrarda ritalinik asit (%
60 – 86) olarak atılır, geri kalanı küçük metabolitler şeklindedir.
DEHB ile ilgili güçlükler çocukluk döneminde başlaması nedeniyle, DEHB olan çocuklar çocuk psikiyatri hekimi, pedagog, çocuk gelişimi uzmanı, klinik psikolog, okul rehber öğretmeni, anne
ve baba, çocuk hekimi, lüzum halinde çocuk nöroloji hekimi ile birlikte multidisipliner olarak değerlendirilmeli, gereken tetkikleri tamamlandıktan sonra klinik lüzum halinde çocuk
psikiyatri hekimince DEHB’ye yönelik özel reçete ile yazılabilen birtakım ilaçların kullanımı gerekebilmektedir. Önlenebilir kayıplara engel olabilmek için rahatsızlık fark edildiğinde tüm
tedavi imkanları kullanılarak etkin bir tedavi hızlı ve dikkatli bir biçimde başlatılmalıdır.
Kaynaklar
1. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/ compound/Methylphenidate
2. https://izmircocukkardiyoloji.com/tr/blog/dikkat-eksikligihiperaktivite-bozuklugu-ve-cocukkalbi
3. https://psikiyatri.org.tr/halkayonelik/33/eriskin-dikkat-eksikligive-hiperaktivite-bozuklugu
