Yurtdışında Koronavirüs (Covid-19) Tedavisi SGK’ca Karşılanıyor mu?
Ülkemizde sağlık hizmetleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanan 3 milyon memur, 3 milyon Bağ-kurlu, 16 milyon da SSK’lı çalışan bulunuyor. Keza emekli olup SGK’dan sağlık hizmeti alan 13 milyon kişi var. Toplam 22 milyon kadar çalışanın ve emeklilerin bir de 36 milyona yakın bakmakla yükümlü bulunduğu kişi bulunuyor. Ayrıca çalışmaması rağmen genel sağlık sigortası kapsamında olan 11 milyon kişi de dikkate alınınca SGK doğrudan 82 milyona yakın nüfusa hizmet veriyor. Bu kapsamda sayılanların tümünün sağlık hizmetlerinin finansmanı SGK tarafından yapılıyor.
SGK sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişisi olanların yurt dışındaki tedavi işlemleri belirli kurallara göre karşılanmakta. Hastaların yurtdışında tedavilerinin SGK tarafından karşılanması, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 66 ncı maddesi, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği, Sağlık Uygulama Tebliği ve 2011/46 sayılı Genelge hükümlerine göre yürütülmekte.
Peki, bu kapsamda, yurtdışında tedavi işlemleri nasıl oluyor, hangi kurallara dikkat etmek gerekiyor, hangi ilaçlar yurtdışından karşılanabilmekte? Özellikle Küresel Coranavirüs (Covid-19) Salgınında yurtdışında tedavi olabilmek mümkün mü, bu bedelleri SGK karşılıyor mu? Sıkça soru aldığımız bu konuyu ayrıntılı olarak açıklayalım.
Sürekli Görevle Gidenler Sağlık Hizmeti Alır
Mevzuatımıza göre SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esas. Ancak bazı haller var ki, sigortalıların yurtdışında aldıkları sağlık hizmetleri de SGK tarafından karşılanıyor.
İlk olarak, SSK’lı (4/a’lı) veya kamu görevlisi (4/c’li) sigortalıların, işverenleri tarafından, SGK’ca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde sağlık hizmetleri yurtdışında SGK tarafından karşılanıyor. Burada acil halin altını çizelim.
İkinci olarak, yine SSK’lı (4/a’lı) veya kamu görevlisi (4/c’li) sigortalıların, işverenleri tarafından, SGK’ca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılan tüm sağlık harcamaları SGK tarafından karşılanıyor.
Aradaki farkın geçici veya sürekli görevle yurtdışına gitmek olduğu dikkatinizi çekmiştir.
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri ise geçici veya sürekli görevli olma şartı olmadan karşılanmakta.
Yurtdışında Coronavirüs Tedavisi Karşılanır mı?
Burada hemen akla yurtdışında görevli olanların bu ülkede Covid-19 kapmaları ve tedavi görmeleri halinde SGK tarafından bu bedellerin karşılanıp karşılanmayacağı sorusu geliyor.
SSK’lı (4/a’lı) veya kamu görevlisi (4/c’li) sigortalıların yurtdışında sürekli görevle bulunmakta iseler, o ülkede görecekleri Covid-19 tedavilerinin Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda fatura mukabili SGK tarafından karşılanacağının altını çizelim.
Tabi, ülkemize gelmek isteyen Covid-19 hastalarının Sağlık Bakanlığı tarafından tahsis edilecek uçak ambulans kullanma yoluyla transferinin de mümkün olduğunu belirtelim. Dünyada uçak ambulans hizmetini tümüyle ücretsiz sunan tek ülkeyiz. Ancak bu şekilde, ülkemize gelemeyen sigortalıların o ülkede görecekleri Covid-19 tedavisi de yurtdışı sürekli görevle bulunmaları halinde SGK’ca genel usullere göre karşılanıyor.
Tedavisi Türkiye’de Yapılamıyorsa…
SGK tarafından yurtdışında sağlık hizmeti sağlanmayı gereken bir başka hal ise, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri. Yalnız tedaviler değil, yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dışında yapılması sağlanabilmekte.
Bu tarz yurtdışı tedavi görmek isteyenlerin çalışan yada emekli olması, geçici yada sürekli görevle yurtdışında bulunmaları şart değil, yani tüm SGK’lılar bu kapsamda.
Keza, er, erbaş, astsbay ve subat gibi sigortalıların da özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli veya geçici görevle yurtdışına gitmesi halinde sağlık hizmetleri SGK tarafından yurt dışında da karşılanıyor.
Tabii tüm GSS’li vatandaşların ise sağlık hizmetlerinin yurtdışında da karşılanabilmesi için hekim tarafından “yurt dışına sevk edilmesi” gerekiyor.
SGK Tüm Bedeli Öder mi?
Yurtdışındaki sağlık hizmetleri karşılanıyor karşılanmasına ama tüm fatura bedeli değil. Yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemiyor.
Örneğin Almanya’da bir hastanede tedavi gören yukarıda belirttiğimiz kapsamdaki bir kişinin tedavi bedelinin yalnızca SGK tarafından SUT’ta karşılanan tutarı kadar ödeniyor. Yani SUT hükümleri burada da belirleyici.
SGK, belirttiğimiz yurtdışında tedavi görecek kişilerin, geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için SGK’ya ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlama hakkına sahip.
Başvurular Faturalarla Birlikte Olmalı
Peki, yurtdışına tedavi amacıyla sevk aldıysanız veya yurtdışında yaptığınız bir sağlık harcamanız varsa faturalar ve sevk evrakları ile SGK’nın hangi birimine başvurmanız gerekiyor?
Tedavi amacıyla yurt dışına gönderilen hastalara ilişkin tüm iş/işlemlerin, düzenli ve hızlı yürütülebilmesi, oluşabilecek sorunların zaman kaybına neden olmadan doğru bir şekilde çözümlenebilmesi, uygulamada birlikteliğin sağlanması, tedavi giderlerine ilişkin kesin istatistiksel verilere ulaşılabilmesi amacıyla, Ankara İl Müdürlüğü tarafından yürütülmesi SGK tarafından önceki ay kararlaştırılmış bulunmakta.
SGK tüm işlemler için Ankara Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ni görevlendirmiş bulunuyor.
Ancak şunu belirtelim: İlla ki Ankara Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ne bizzat başvurmanıza gerek yok. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışı tedavi işlemleriyle ilgili başvuruları tüm İl Müdürlüklerince de kabul ediliyor. Başvuru sırasında belgelerin hasta veya hasta yakını tarafından doldurulması zorunlu ve tüm evraklar GSS genel müdürlüğüne gönderiliyor.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g), 7-(e), 9-(ı) ve 9-(i) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 21.05.2020, 28.05.2020, 04.06.2020, 11.06.2020, 18.06.2020, 25.06.2020, 02.07.2020 ve 09.07.2020 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
e-Raporlarda Buna Dikkat: Bilindiği üzere SGK’nın sigortalıları ve hak sahipleri hakkında maluliyet, iş kazası ve meslek hastalığı tespiti, yetkili sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen ve kağıt ortamda ıslak imzalı olarak SGK’ya gönderilen sağlık kurulu raporlarına göre yapılmaktadır.
SGK Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü Sağlık Yazılımları Daire Başkanlığınca; Sağlık Kurulu Raporlarının ’’e-rapor’’ olarak temini için Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden elektronik ortamda e-imzalı olarak MEDULA uygulamasına entegrasyon yazılım çalışmaları tamamlanmıştır.
Bu çerçevede, SGK adına düzenlenecek sağlık kurulu raporlarının elektronik ortamda e-imzalı olarak MEDULA üzerinden gönderilmesi uygulamasına 05/04/2020 tarihi itibariyle başlanacağı duyurusu yapılmıştır. Ancak Koranavirüs (COVİD 19) Salgını nedeniyle oluşan olağanüstü şartlardan dolayı uygulamanın zorunlu başlangıç tarihi 01/09/2020 olarak güncellenmiştir.
Bu nedenle 01/09/2020 tarihinden itibaren maluliyet, iş kazası ve meslek hastalığı tespiti için düzenlenecek sağlık kurulu raporlarının MEDULA üzerinden e-rapor olarak kaydedilmemesi halinde, sevki yapılan sağlık haksahiplerinin ilgili takiplerinin MEDULA üzerinden fatura edilmesine izin verilmeyeceğinden bedelleri SGK’ca karşılanmayacaktır.
MEDULA’ya Ventilatör Cihazlarının Kaydettirmeyi Unutmayın: SGK ile sözleşmeli/protokollü tüm sağlık hizmeti sunucularının (SHS) yoğun bakım tedavilerinde ve yoğun bakım tedavileri haricinde kullandıkları bazı cihazların MEDULA Hastane Sistemine kayıt edilebilmesine yönelik çalışmalar SGK’ca bir süredir yürütülmektedir. Bu çalışmanın ilk ayağını ventilatör cihazları oluşturmakta olup, ilgili SHS’lerce aktif olarak kullanılmakta olan ventilatör cihazlarının MEDULA Hastane Sistemine kaydedilebilmesi için gerekli düzenlemeler tamamlanmıştır.
Bilindiği üzere Coronavirüs (Covid-19) Salgını ile mücadelede ventilatörlerin özel bir yer bulunmaktadır. Ülkemzide ventilatör sıkıntısı hiç yaşanmamış ve yerli ventilatör üretilmeye başlanılmış olsa da dünyanın pek çok ülkesi salgın sürecinde ventilatör konusunda tedarik problemleri yaşamıştır.
Ventilatör cihazlarının kaydedilebilmesi için SHS’lerin MEDULA Hastane Sistemi ekranındaki, “İŞLEMLER” başlıklı butonu tıkladıktan sonra açılan ekrandaki “TESİS CİHAZ” seçeneği üzerinde MEDULA’ya cihazlarının marka, model, seri numaraları, başlangıç tarihleri ve kullanıldığı yatağın bilgileriyle birlikte kaydettirilmesi gerekmektedir. Kayıt sırasında yaşanabilecek aksaklıklar için gssgm_mbudb@sgk.gov.tr mail adresiyle iletişim kurulabilir. Tüm sağlık hizmet sunucusu işletmecilere önemle hatırlatalım. Ventilatör Cihazlarının Sisteme kaydedilmesi aşamasında Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüklerinde (SSGM) oluşabilecek olan yoğunluk ve hijyen durumları göz önünde bulundurularak, bahse konu cihazların sisteme girilebilmesi için yetki 15.06.2020 tarihine kadar SHS’lere verilmiş olup, bu tarihten sonra ventilatör cihazlarına ilişkin değişiklikler (yeni kayıt veya kayıttan çıkartma) SGK SSGM’lerinde yapılacaktır.
65 Yaş Üstü Kişilerin BağKur Prim Ertelemesi Bitti: Bilindiği üzere 2/4/2020 tarihli ve 5157380 sayılı Genel Yazımız ile İçişleri Bakanlığınca alınan tedbirler uyarınca 65 yaş ve üstünde olması nedeniyle sokağa çıkma kısıtlaması kapsamına giren gerçek kişi işverenler ile isteğe bağlı sigortalılar hariç 5510 sayılı Kanunun 4-1/b kapsamındaki sigortalıların 22/3/2020 ila sokağa çıkma kısıtlamasının sona ereceği tarih (bu tarihler dâhil) arasında mücbir sebep halinde olduğunun kabul edilmesi ve mücbir sebep halinde kabul edilen döneme ilişkin tahakkuk eden sigorta primlerinin, sokağa çıkma kısıtlamasının sona ereceği günü takip eden 15 inci günün sonuna kadar ertelendiği açıklanmıştır.
İçişleri Bakanlığının 29/5/2020 tarihli ve “18 Yaş Altı ve 65 Yaş Üzeri Kişilerin Sokağa Çıkma Kısıtlaması” konulu Genelgesi ile daha önce sokağa çıkma kısıtlaması getirilen 65 yaş ve üzerindeki vatandaşlarımız arasındaki işletme sahibi, esnaf, tüccar, sanayici, serbest meslek sahipleri ile çalışanlardan durumlarını aktif sigortalılıklarını gösteren SGK hizmet belgesi, vergi kaydı, şirket yetki belgesi, oda ve birlik kimliğinden biriyle belgeleyenlerin, sokağa çıkma kısıtlamasından muaf tutulacağı belirtilmiştir.
Bu kapsamda SGK da mücbir sebep hali kabul edilen sektörlerde yer alan işverenler ile 5510 sayılı Kanunun 4-1/b kapsamındaki sigortalılar hariç olmak üzere 65 yaş üstü Bağ-Kur sigortalılarının prim ödemelerinin ertelenmesi uygulamasına son vermiş bulunmaktadır. Mücbir sebep dönemine ilişkin (22/3/2020 ila 1/6/2020) 2020 yılı Şubat, Mart ve Nisan aylarına ilişkin sigorta primlerinin ise, sokağa çıkma kısıtlamasının sona erdiği 1/6/2020 tarihini takip eden 15 inci gün olan 16/6/2020 tarihi sonuna kadar ödenmesi gerekmektedir.
SGK Yurtdışı İlaç Alacak: Bilindiği üzere SGK’nın sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için gerekli görülen ve yurt içinden sağlanması mümkün olmayan ilaçlar ilgili mevzuat doğrultusunda SGK’ca karşılanmaktadır. Bu ilaçlar, SGK ile Türk Eczacıları Birliği (TEB) ile yapılan protokol kapsamında TEB tarafından veya İbn-i Sina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “YURT DIŞINDAN İLAÇ TEMİNİ VE KULLANIMI KILAVUZU” ve diğer ilgili mevzuat çerçevesinde yurt dışından tedarik edilmektedir.
Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi (EK-4/C)’nde yer alan İbn-i Sina SSGM tarafından tedarik edilen ve SGK’ca yapılan duyuruda etken maddeleri belirtilmiş olan ilaçlar veya farmasötik eşdeğerlerinden belirtilen stok miktarını aşmamak kaydıyla yurt dışından tedarik edebilecek üretici/yetkili/aracı firmaların/depoların tedarik teklifleri ve taahhütname ekinde belirtilen belgelerin asıllarının Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne 17/07/2020 tarihi mesai bitimine kadar ulaştırılması gerekmektedir. İlgili olan tedarikçilere önemli duyururuz.
