STRES KIRIKLARI VE TEDAVİSİNDE BESİN TAKVİYELERİNİN YERİ
Stres kırıkları kemikte meydana gelen küçük kırıklardır. Genellikle sporcularda kemiklerin aşırı kullanımına yol açabilecek atlama, koşu gibi egzersizler nedeni ile meydana gelebilir.
Osteoporoza bağlı zayıflamış bir kemiğin günlük aktivitesi sonucunda da stres kırıkları gelişebilir. Stres kırıkları en çok omurga ve bacak bölgesindeki kemiklerinde görülür. Ağır
eşya taşınan bir işte çalışan bireylerde veya atletler de stres kırıklarıyla sıkça karşılaşmaktadırlar. Stres kırığı sadece spor yapan bireylerde meydana gelen bir
sağlık sorunu değildir. Hemen hemen herkesin başına gelebilir. Sağlıklı kemik ve eklem sağlığı ve bazı koruyucu önemler sayesinde stres kırığı riski minimize edilebilir.
Stres kırığı riskini artıran faktörler var mıdır?
Özellikle kemik ve eklem sağlığını etkileyen durumlar stres kırığı için önemlidir. Vitamin eksiklikleri, ilaç kullanımı, yaş, cinsiyet gibi faktörler stres kırığı için risk oluşturabilir.
Yetersiz D vitamini ve kalsiyum
D vitamini ve kalsiyum kemik sağlığı ve kırıkların önlenmesi için gereklidir. Bu besinlerin miktarları yetersiz olduğunda, kemik zayıflar ve potansiyel olarak her türlü kırılmaya karşı daha duyarlı hale gelir. 761 stres kırığı vakasını içeren sekiz gözlemsel çalışmanın sistematik bir derlemesinde, düşük serum 25-hidroksivitamin D konsantrasyonları ile askeri personel arasında alt ekstremite stres kırıkları arasında bir ilişki olduğunu bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri Deniz Kuvvetleri’ne katılan kadın askerlerde yapılan prospektif bir vaka kontrol çalışması, 25-hidroksivitamin D serum konsantrasyonlarının (1.5 ila 19.7 ng/ mL) en düşük yüzdelik dilimindeki kadınların, en yüksek yüzdelik dilimdeki kadınlara (40 ng/mL’nin üzerinde) kıyasla iki kat daha fazla stres kırığı riskine sahip olduğunu bulunmuştur. Stres kırığı olan ergenlerin yüksek bir yüzdesinde (% 63) D vitamini eksikliği ve yetersizliği de görülmüştür.4 Vaka kontrol çalışmaları, düşük kalsiyum alımının kadınlarda stres kırığı insidansında bir artış ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle Kalsiyum ve D vitamini yetersizlikleri stres kırıkları için riskimizi artırmaktadır.
Sağlıklı kemikler için bu vitamin ve mineralden zengin bir diyetle beslenmek, diyetle alım yeterli olmuyorsa besin takviyelerine başvurmak için doktorunuz ve eczacınız ile görüşmeniz faydalıdır.
Azalmış kemik yoğunluğu:
Kantitatif ultrasonografi (US) veya çift enerjili x-rabsorpsiyometri (DEXA) taraması ile değerlendirildiği üzere daha düşük kemik mineral yoğunluğu, hem erkeklerde hem de kadınlarda artan stres kırığı insidansı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Ailede osteopeni veya osteoporoz öyküsü, adolesan kadın sporcularda üç kat daha yüksek stres kırığı riski ile ilişkilidir.
Düşük Beden Kitle İndeksi (BKI):
Yaklaşık 21’den az bir BKI, kadınlarda ve erkeklerde kırık riskini artırır. Daha yüksek bir BKI, egzersiz sırasında ağırlık taşıyan kemikler üzerinde daha fazla mekanik stres oluşturduğundan, obezite de bir risk faktörüdür. Düşük BKI, bağımsız bir risk faktörü olan daha düşük kemik yoğunluğu ile ilişkilidir.
Vücut kompozisyonunun uç noktaları Amerika Birleşik Devletleri askerleri arasında yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre vücut yağ yüzdesinin çok düşük olması erkek ve kadınlar
için daha yüksek stres kırığı riskine yol açarken, çok yüksek yağ oranı özellikle erkekler için kırık riskini artırmaktadır.
Kadın cinsiyeti
Kadınlar stres kırığı geliştirme konusunda erkeklerden daha fazla risk altındadır. Kadınlarda sakral stres kırığı oranı 51 kat, pubik ramus ve proksimal tibial stres kırığı oranı ise 3.4
kat daha fazladır. 11 Cinsiyet farklılığının nedenleri kanıtlanmamış olsa da, azalmış kemik mineral yoğunluğu ve düzensiz yeme gibi eşlik eden risk faktörlerinin kadında daha yüksek
oranlarda görülmesinin muhtemel sonuçları olarak riskler kadınlarda artmış olabilir. Menstrüel düzensizlik, kadınlarda stres kırıkları için bağımsız bir risk faktörüdür. Düşük enerji mevcudiyeti (yeme bozukluğu olsun ya da olmasın), adet düzensizliği ve düşük kemik mineral yoğunluğunun birleşimi “kadın atlet triad”ını oluşturur ve bir kadını büyük
ölçüde artan stres kırığı riskine sokar. Zayıf fiziksel uygunluk, bazı kadınları stres kırıkları geliştirmeye yatkın hale getirebilir.
Yaş
Stres kırığı insidansı 17 ila 26 yaş arasındaki hastalarda en yüksektir, ancak bu muhtemelen yaştan çok artan aktivite ile ilgilidir. Askerlerle ilgili iki büyük prospektif çalışmada, yaş arttıkça stres kırığı riskinin arttığını bulmuştur.
Tedavide genel yaklaşım:
Bir stres kırığından klinik olarak güçlü bir şekilde şüpheleniliyorsa veya görüntüleme ile doğrulanıyorsa, ağrıyı azaltmak, iyileşmeyi desteklemek ve daha fazla kemik hasarını önlemek için erken müdahale gerekir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa hasta o kadar
çabuk tam aktivitesine döner. Düşük riskli kırık bölgeleri için konservatif tedavi önerilir. Yüksek riskli bölgelerde kırığı olan veya geçim kaynakları işe zamanında geri dönmeye bağlı olan bazı üst düzey sporcular veya işçiler gibi uzun bir rehabilitasyon süreci uygun olmayan hastalar için cerrahi konsültasyon gereklidir. Posteromedial tibial şaft, fibula, proksimal humerus veya humerus şaftı, kaburgalar ve sakrum kırık yayılması veya kaynamama için düşük riskli bölgeler olarak kabul edilir. Lomber omurganın pars interarticularis, Femur
başı, Femur boynu, Patella, Tibia ön korteksi gibi bölgeler yüksek risklidir.
Konservatif tedavi yönetimi aşağıdakilerden oluşur
• Akut ağrı kontrolü
• Seçili stres kırığı konumlarında düşük ağırlık taşıma veya kırık bölgesinin korunması
• Ağrı olmayacak şekilde aktivitelerin azaltılması veya değiştirilmesi
• Ağrısız ise faaliyetlerin kademeli olarak yeniden başlatılması
• Optimal biyomekanik ve zindeliği teşvik etmek için rehabilitasyonegzersizi
• Belirtildiği gibi risk faktörü azaltma
• Tedavi sırasında ek kalsiyum ve D vitamini içeren doğru beslenme ya da besin takviyesi kullanma
Ağrı kontrolü:
Akut ağrıyı kontrol etmek için buz (gerektiğinde her üç saatte bir 15 dakika lokal olarak uygulanır) ve ağrı kesici ilaçlar (parasetamol veya düşük etkili opiyatlar) kullanılır.
Steroid olmayan antiinflamatuar
ilaçların (NSAID’ler) kırık iyileşmesi üzerindeki etkisi ayrıca tartışılmaktadır. Selektif olmayan nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (nsNSAID’ler) veya siklooksijenaz (COX)-2-selektif ajanların kullanımı ile kemik kırığı olan hastalarda kaynamama riskinde küçük
bir artış bildirilmiştir. Bununla birlikte, nedensel bir ilişki kanıtlanmamıştır ve bu ilaçların insanlarda kırık iyileşmesi üzerindeki etkisi belirsizdir. Kaynamama riskinin çok küçük
olması nedeniyle, şu anda bu ajanların kırıklı hastalarda kullanımından kaçınılması önerilmez ancak göz önünde bulundurulması ve takip edilmesi önemlidir. Aşırı analjezi ağrıyı maskeleyebilir ve rehabilitasyon sırasında fiziksel aktivitedeki uygun artışları ölçmeyi
zorlaştırabilir. Mümkün olduğunca az analjezik ilaç kullanmak daha faydalıdır.
Kalsiyum ve D vitamini:
Kalsiyum ve D vitamini yetersizliğinin kırık oluşumu için önemli bir risk faktörü olduğu aşikârdır. Aynı zamanda kemik onarımı için yine bu vitamin ve mineralin etkisi bilinmektedir. Bu nedenle kırığın hızlı iyileşmesi ve tekrarlamasını önlemek için diyete ek olarak günlük kalsiyum (1500 mg) ve D vitamini (800 ila 2000 uluslararası birim) alınması gereklidir. Aynı zamanda diğer risk faktörlerini de değerlendirmek ve riskleri minimize etmek tekrarlayan
kırıkları önlemek için oldukça gereklidir.
Kaynaklar
1. Tenforde AS, Sayres LC, Sainani KL, Fredericson M. Evaluating the relationship of calcium and vitamin D in the prevention of stress fracture injuries in the young athlete: a review of the literature. PM R. 2010;2(10):945-949.
2. Dao D, Sodhi S, Tabasinejad R, et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and Stress Fractures in Military Personnel: A Systematic Review and Metaanalysis. Am J Sports Med. 2015;43(8):2064-2072.
3. Burgi AA, Gorham ED, Garland CF, et al. High serum 25-hydroxyvitamin D is associated with a low incidence of stress fractures. J Bone Miner Res. 2011;26(10):2371-2377.
4. McClellan JW, Vernon BA, White MA, Stamm S, Ryschon KL. Should 25-hydroxyvitamin D and bone density using DXA be tested in adolescents with lumbar stress fractures of the pars interarticularis? J Spinal Disord Tech. 2012;25(8):426-428.
5. Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, Hough SF, Noakes TD. Low bone density is an etiologic factor for stress fractures in athletes. Ann Intern Med. 1990;113(10):754-759.
6. Cobb KL, Bachrach LK, Sowers M, et al. The effect of oral contraceptives on bone mass and stress fractures in female runners. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(9):1464-1473.
7. Lappe JM, Stegman MR, Recker RR. The impact of lifestyle factors on stress fractures in female Army recruits. Osteoporos Int. 2001;12(1):35-42.
8. Beck TJ, Ruff CB, Mourtada FA, et al. Dual-energy X-ray absorptiometry derived structural geometry for stress fracture prediction in male U.S. Marine Corps recruits. J Bone Miner Res. 1996;11(5):645-653.
9. Loud KJ, Micheli LJ, Bristol S, Austin SB, Gordon CM. Family history predicts stress fracture in active female adolescents. Pediatrics. 2007;120(2):e364-72.
10. Knapik J, Montain SJ, McGraw S, Grier T, Ely M, Jones BH. Stress fracture risk factors in basic combat training. Int J Sports Med. 2012;33(11):940-946.
11. Mattila VM, Niva M, Kiuru M, Pihlajamäki H. Risk factors for bone stress injuries: a follow-up study of 102,515 person-years. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(7):1061-1066.
12. Zhang X, Schwarz EM, Young DA, Puzas JE, Rosier RN, O’Keefe RJ. Cyclooxygenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage and is critically involved in bone repair. J Clin Invest. 2002;109(11):1405-1415.
13. Simon AM, Manigrasso MB, O’Connor JP. Cyclooxygenase 2 function is essential for bone fracture healing. J Bone Miner Res. 2002;17(6):963-976.
