SGK CEZAİ ŞARTLARINA NASIL İTİRAZ EDERSİNİZ?
Bilindiği üzere serbest eczaneler ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasındaki ilişkiler Türk Eczacıları Birliği ve SGK arasında düzenlenen “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” ile yürütülüyor. En son protokol 2020 yılında yapıldı. Bu yılın başlarında ise ek protokol
imza edilerek önceki protokole bazı küçük düzeltmeler ile devam edilmesi kararı alındı.
SGK ile sözleşmeli eczanelerin sözleşmelerini protokol yürürlüğünün bittiği yılda 1 Şubat’a kadar yenilemesi gerekiyor. Protokolünü yenilemek için SGK’nın ilgili il müdürlüğüne başvurmayanların gecikmeleri halinde geciktikleri süredeki faturaları ise karşılanmıyor.
Bu ayki makalemizi SGK’nın eczacı protokolündeki en çok merak edilen konulardan olan cezai şartlara ayırdık.
Cezalar Nasıl Uygulanıyor?
SGK ile eczaneler arasındaki protokolün en fazla merak edilen noktası tabii ki cezai şartlar. SGK eczanelere parasal cezalar uygulayabildiği gibi ödemelerin geri alınması veya sözleşme feshi gibi yaptırımlar da uygulayabiliyor.
Hangi cezai şartların yürürlüğe girdiğine bakmadan önce cezai şartların hangi usulle uygulanabileceğini açıklayalım.
SGK, cezai şart gerektiren bir fiilin tespiti halinde eczacıya 15 (onbeş) gün süre vermek ve yazılı olarak savunmasını istemek zorunda. Talep edilmesi halinde soruşturmanın gizliliğine riayet edilerek savunma istenilen konuyla ilgili eczacının yaptığı iş ve işlemlere yönelik bilgi ve belgelerin birer örneği eczacıya veriliyor. Bu süre içerisinde savunma verilmesi halinde eczacının savunması SGK’nın ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi veya il müdürlüğünce değerlendiriliyor.
15 (onbeş) gün içerisinde eczacının savunma vermemesi halinde savunma hakkından feragat ettiği kabul edilerek SGK’ca cezai işlem uygulanmasına devam ediliyor. Bu nedenledir ki tüm eczacılara mutlaka ve mutlaka savunma haklarını kullanmalarını tavsiye ederiz.
SGK Müfettişleri/Denetmenlerince yapılan inceleme veya soruşturmalarda savunmalar ise bu müfettiş/denetmenler tarafından bizzat alınıyor. Müfettişlerin davet yazılarına gitmenin çok önemli olduğunu, yoksa idari para cezası ile karşı karşıya kalınabileceğini özellikle belirtelim.
İlacı Vermeyenin Sözleşmesi Askıya Alınır
Peki, hangi cezai şartlar hangi durumlarda uygulanabiliyor. Daha açık bir ifade ile söyleyelim: Eczacı olarak hangi riskleri taşıyorsunuz?
SGK’nın en çok ceza uyguladığı durumları ve yaptırımlarını açıklayalım: SGK’nın cezai şart uygulayabileceği ilk hali reçetede yazılan ilaç eczanede bulunduğu halde eczanede bulunan ilacın verilmediğinin ve/veya reçete karşılamada reçete veya hasta seçimi yapıldığının ve/veya reçete sahibinin kurallara uygun yazılmış ve provizyon sisteminin onay verdiği reçetesinde yer alan ilacı hastaya bedeli karşılığında satılmas Bu hallerde eczane ilk olarak yazılı olarak uyarılıyor. Tekrarı halind sözleşme feshediliyor ve 2 (iki) ay süre ile sözleşme yapılmıyor, başka bir deyişle askıda kalıyor. Hastanın kendi isteğiyle aldığı reçeteler için bu
ceza uygulanmamakta bulunu belirtelim.
İmza Zorunluluğuna Aman Dikkat!
Eczacının SGK’ya fatura ettiği reçetelerde (e-reçete olarak düzenlenenler hariç) bulunması gereken ve reçete muhteviyatı ilaçların reçete sahibine ya da yakınına teslim edildiğine ilişkin imzanın, reçete sahibine veya ilaçların teslim edildiği yakınına ait olmadığının tespit edilmesi halinde, reçete bedelinin 2 (iki) katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı yazılı
olarak uyarılıyor, tekrarı halinde reçete bedelinin 5 (beş) katı tutarında cezai şart uygulanarak sözleşme feshediliyor ve 1 (bir) ay süre ile sözleşme yapılmıyor.
Ancak şunu belirtelim ki, hastanın ilacı aldığını beyan etmesi durumunda bu cezai şartlar uygulanmamakta. Daha açık bir ifade ile söyleyecek olursak, SGK tarafından böyle bir yaptırım uygulanan eczacının hasta yakınını delil göstermesi gerek.
Şu kadar ki, hastanın veya ilacı teslim alan kişinin ilacı aldığını beyan etmesi durumunda bu ceza hükmü uygulanmıyor.
Başka Eczanenin Reçetesini Karşılarsanız…
Diyelim ki, sözleşmesi feshedilen bir eczacı komşunuza ait reçeteyi siz kendi eczanenizden karşıladınız. Bu durum da sizin hakkınızda ceza uygulanmasını gerektiriyor.
Bu durumda karşılanan reçete bedelinin 10 (on) katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı uyarılıyor. Bu durumun tekrarı halinde ise ceza bu kez ağırlaştırılarak reçete bedelinin 20 (yirmi) katı tutarında cezai şart uygulanıyor, sözleşme feshediliyor ve 6 (altı) ay süre ile sözleşme yasağı kapsamına giriliyor.
Eşdeğer İlaçlara Azami Özen Gösterin!
Eczacıların ceza ihtimali ile karşılaşabilecekleri durumlardan birini de eşdeğer ilaçlar oluşturuyor.
Reçetede yazılı ilaç yerine farmasötik eşdeğer olmayan ilaç verilmesi durumunda 500 (beş yüz) TL’den az 1000 (bin) TL’den fazla olmamak üzere ilaç bedelinin 5 (beş) katı tutarında cezai şart uygulanmakta. Verilen ilacın eşdeğer olup olmadığının tespitinde reçetenin karşılandığı tarihteki SGK provizyon sistemindeki eşdeğer tablosu dikkate alınmakta,
bunun altını çizelim. Yani, siz tıbbi görüşler uyarınca eşdeğer olduğunu iddia etseniz de MEDULA sisteminde o ilaç eşdeğer kabul edilmiyor ise ceza ile karşı karşıya kalabilirsiniz.
İlacı Teslim Etmemişseniz Ne Olur?
SGK’nın en fazla üzerinde durduğu cezai şart gerektiren hal ilacın hastaya teslimi. SGK’nın ilaç inceleme birimleri zaman zaman hastaları ifadeye çağırıp ilacı teslim alıp almadıkları konusunda bilgilerine başvuruyor. Hasta veya hasta yakınına teslim edilmeyen ilaçlara ait reçetelerin SGK’ya fatura edildiğinin tespiti halinde ilaç halinde ilaç bedelinin 2 (iki) katı tutarında cezai şart uygulanarak eczacı uyarılıyor. Tekrarı halinde ilaç bedelinin 10 (on) katı tutarında cezai şart uygulanarak sözleşme feshedilir ve 3 (üç) ay süre ile sözleşme yapılmıyor.
Ancak, SGK tarafından yapılacak soruşturma neticesinde hastaya teslim edilmek üzere hastanın ilaç alım tarihinden itibaren 60 (altmış) günü geçmeyecek sürede ilaçların eczanede bekletildiğinin saptanması halinde bu cezai şart uygulanmamakta.
Katılım Paylarını Tahsil Etmezseniz Ceza Alırsınız!
SGK’nın mahsup suretiyle tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere, alınması gereken ilaç katılım payları ve/veya poliklinik muayene katılım payını ve/veya eşdeğer ilaç uygulaması nedeniyle oluşan fiyat farklarını tahsil etmeyen veya hastaya iade eden eczacılara, ilk tespitte 50 (beşyüz) TL cezai şart uygulanarak eczane yazılı olarak uyarılıyor, yazılı uyarıya rağmen tekrarı halinde sözleşme feshediliyor ve 1 (Bir) ay süre ile sözleşme yapılmıyor.
Bu durumların tespit işlemi SGK’ca yapılabileceği gibi ilgili eczacı odası tarafından da yapılabilmekte. Tespit işleminin, ilgili eczacı odası tarafından yapılması ve Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyetince onaylanarak SGK’ya yazılı olarak bildirilmesi halinde SGK tarafından cezai işlem uygulanıyor.
Cezalara İtiraz Nasıl Olur?
Bunlar en fazla uygulanan SGK cezaları. Peki bu cezalara nasıl itiraz edebilirsiniz?
Sözleşme feshi, uyarı ve cezai şartlara yapılacak itirazlar “Eczanelerin Sözleşmeden Kaynaklı Yaptırımlara İlişkin İtirazlarının Değerlendirilmesine İlişkin Usul ve Esaslar” doğrultusunda değerlendirilmekte. İtirazın yazılı olarak yapılması ve itiraz gerekçelerini
çok iyi bir şekilde anlatan bir dilekçe ile yapılabilmesi mümkün. Müfettiş raporlarına yapılacak itirazlar, SGK il müdürlüklerince değerlendiriliyor ve itirazın uygun bulunması halinde, itirazlar gerekçesi ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne iletiliyor. Genel Sağlı Sigortası Genel Müdürlüğünce de kabul edilmesi halinde itirazlar gerekçeleri ile birlikte raporu düzenleyen birimlere iletilmekte.
Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya ver ilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip eczaneye gerekli tebliğ yapılmakta. Eczane, ceza koşulu ve fesih işleminin tebliğ tarihinden itibaren 10 (on) iş günü içinde SGK il müdürlüğüne itiraz edebiliyor. İtirazlar feshin ve ceza koşulun uygulanmasını durdurmamakta. İtirazlar, mücbir sebepler dışında 15 (onbeş) iş günü içinde SGK il müdürlüğünce karara bağlanmak zorunda. Ceza koşulu, uyarı ve feshe ilişkin işlemlerde tebliğ tarihi esas alınıyor.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g), 7-(e), 9-(ı) ve 9-(i) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 26.05.2022, 09.06.2022, 10.06.2022, 16.06.2022, 23.06.2022 ve 30.06.2022 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr
adresinden ulaşabilir.
SGK Kombine İlaçlar Listesi Değişti: SGK İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 inci maddesi gereğince uygulanan Bedel Ödenecek İlaçlar Listesi’nde yapılan düzenlemeler ile “Kombine İlaçlar Listesi” 01.06.2022 tarihinde güncellenmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
Yabancı Sigortalılar da Artık Provizyon Alacak: Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında SGK sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, geçtiğimi ay SUT’ta yapılan değişiklik gereği artık MEDULA sistemi üzerinden
provizyon alınarak gerçekleştirilecek.
Eczanelerden Temin Edilebilen Tıbbi Malzemeler Listesi Değişti: 01/10/2020 tarihinde yürürlüğe giren “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” eki “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden Tıbbi Malzemelerin Temini Sözleşmesi”nde değişik yapıldı. Buna göre düzenlenen “Ek6/8 Tıbbi Malzeme Listesi” SGK tarafından Haziran ayı içerisinde yayımlandı. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
