Bünyamin ESEN SGK'dan BildiriyorGenelGüncelYazarlar

Sağlık Uygulama Tebliği’nde Katılım Payları

Ülkemizde kamusal sağlık hizmetlerinin finansmanı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yapılmaktadır. Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin hangileri olduğu, hangi hizmetlerin hangi bedellerle karşılanacağı, ödemelerin ve faturalandırmanın nasıl olacağı, sigortalı ve emeklilerin katılım payları gibi hususların tümü ise SGK tarafından çıkartılmış olan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre belirlenmektedir. Bu yazımızı SUT hükümlerine göre çalışanlar ve emeklilere uygulanan katılım paylarının özetlenmesine ayırdık.

Sağlık hizmetlerinden hastalar ve sigortalılardan katılım payı alınmasının yasal dayanağı 5510 sayılı Kanunda düzenlenmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda “Katılım Payı; Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı” şeklinde tanımlanmakta olup, Aynı Kanunun Katılım payı alınması 68. Maddesinde sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şu şekilde sıralanmıştır:
– Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.
– Vücut dışı protez ve ortezler
– Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
– Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

Sayılan bu hizmetlerden katılım payı alınmasının temel mantığı, bir yandan sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını önlemek, öte yandan da hizmetten yararlanan bireylerin finansmana cüz’i de olsa katılmasını sağlamaktır.

SUT’ta Muayene Katılım Payları

Bu yasal çerçevede katılım paylarının nasıl alınacağı SUT’ta belirlenmiş ve tek tek sayılmış bulunmaktadır. Buna göre SUT’un; “1.8.1 – Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı” başlıklı maddesinde birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmayacağı belirtilmiştir. Öte yandan diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları şu şekilde belirlenmiş bulunmaktadır.
– İkinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında 6 TL

Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt polikliniklerinde 7 TL
Tıp Fakülteleri Bulunan Devlet Üniversiteleri Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezlerinde 8 TL
Tıp Fakülteleri Bulunan Vakıf Üniversiteleri Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezlerinde 8 TL
İkinci ve üçüncü basamak özel sağlık hizmeti sunucularında 15 TL” muayene katılım payı uygulanmaktadır.
Şunu belirtmek gerekir ki, söz konusu bedeller uzun yıllardır güncellenmemiş olup hali hazırda enflasyonist etki sayesinde reel olarak oldukça düşük tutarlara gerilemiştir.

İlaçlarda Katılım Payının Uygulanması

“Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı” alınması ise SUT’ta yapılmış bir başka düzenlemedir. Buna göre SGK’ca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınmaktadır.

Ayrıca her bir reçete için;

– 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için 3 (üç) TL,
– 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 (bir) TL,
olmak üzere katılım payı alınmaktadır. Bu bedele halk arasında “İlaç Kutu Parası” denilmektedir.
Şunu belirtmek gerekir ki, enjektabl formlar ile serum, beslenme ürünleri ve majistraller için kutu sayısına bakılmaksızın her bir kalem 1 kutu olarak değerlendirilmektedir.

Tıbbi Malzemelerde Katılım Payı

“1.8.3 – Tıbbi malzeme katılım payı” başlıklı maddesinde;
“Vücut dışı protez ve ortezlerden,
a) Görmeye yardımcı tıbbi malzemelerden,
b) Ağız protezlerinden (SUT eki “Diş Tedavileri Puan Listesi” nde (EK-2/Ç) yer alan 404.010, 404.020, 404.030, 404.040, 404.050, 404.170, 404.180, 404.181, 404.190, 404.200, 404.201, 404.210, 404.220, 404.230, 404.360, 404.370, 404.380, 404.390, 404.395, 404.400, 404.410, 404.420 kod numarasında sayılanlar),
c) Sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protezler ve ortezlerden, katılım payı alınacağı düzenlenmiştir.Vücut dışı protez ve ortezlerden, SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınnmaktadır. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin %75’ini geçememektedir. %75’lik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilir.

Katılım Payları Emeklilerde Daha Düşük

Görmeye yardımcı tıbbi malzemeler ile ayakta tedavide kullanılan tıbbi malzemelerden sözleşmeler kapsamında temin edilen tıbbi malzemelere ilişkin katılım payı;
a) SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
b) Diğer kişiler için ise SGK ile sözleşmeli optisyenlik müessesesi, merkezler/eczaneler tarafından kişilerden,
tahsil edilmektedir.
Ağız protezlerine ilişkin katılım payı;
a) SGK’yla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca yapılan ağız protezi katılım payları, sağlık hizmeti sunucularınca kişilerden,
b) SGK’yla sözleşmesiz; serbest diş hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları, SGK’ca ödeme aşamasında kişilerden,
tahsil edilmektedir.

Kişilerce temin edilen ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, SGK’ca ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilmektedir.
Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilmektedir.
Şunu özel olarak belirtmek gerekir ki, 5510 sayılı Kanunda düzenlendiği üzere; Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedeli karşılanan ilaçlar için emekliler ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, çalışanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %20 oranında katılım payı alınmaktadır. Bu yönüyle emekliler katılım payı açısından daha avantajlı bir konumdadır.

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 10.11.2023, 17.11.2023 ve 24.11.2023 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Eksik Gün Bildirimlerinde Buna Dikkat: Bilindiği üzere, ay içinde bazı iş günlerinde çalıştırılmadığı ve ücret ödenmediği beyan edilen sigortalıların eksik çalışma nedenleri aylık prim ve hizmet belgesinde/muhtasar ve prim hizmet beyannamesinde kaydedilmektedir. SGK’ca çıkartılan 2020/20 sayılı Genelgenin “1.2.3.6- Eksik gün bildiriminde puantaj usulü çalışma” başlıklı maddesinde, “Eksik gün nedeni olarak 07-Puantaj kayıtları seçeneğini kodlayan işverenlerin, kısmi süreli bir iş sözleşmesi olmaksızın yalnızca puantaj kayıtlarındaki giriş çıkış saatlerini baz alarak ve toplam çalışma saati sayısını yedi buçuk saate bölmek suretiyle prim gün sayısı tespit etmeleri durumunda, bu bildirimlerin doğruluğunun kabulüne imkan bulunmamakta olup, kısmi süreli iş sözleşmesinin olmaması sigortalıların puantaj cetvelindeki çalışma süresi bir saat bile olsa prim gün sayısı bir gün olarak kabul edilecektir.

Dolayısıyla kısmi süreli sözleşme olmaksızın sigortalıların puantaj cetvellerindeki çalışma sürelerini toplayarak yedi buçuğa bölen ve bu şekilde bulduğu sayıyı sigortalıların prim gün sayısı olarak Sosyal Güvenlik Kurumuna bildiren işverenlerin -eksik güne ilişkin belgelerin ibrazının istenilmesi halinde- bildirimleri kabul edilmeyecek, sigortalıların günde kaç saatlik çalışmasının bulunduğu üzerinde durulmaksızın puantaj kayıtlarında sigortalının imzası bulunduğu her gün bir tam gün olarak kabul edilerek, bu şekilde haftanın altı gününde çalışması bulunan sigortalıların yedinci günde de hafta tatiline hak kazandıklarını kabul edilerek, eksik sürelerin ayın 28, 30 veya 31 gün çektiği üzerinde durulmaksızın 30 güne tamamlatılması gerekecektir.” denilmektedir.

Bu kapsamda, ay içerisinde hiç çalışmayan, (0) gün (0) kazanç ile bildirimi yapılan sigortalılar için işverenlerce eksik çalışma nedenlerinden biri olan “07-Puantaj Kayıtları”nın seçilmesi engellenmiş olduğu SGK tarafından 20 Kasım 2023 tarihinde duyurulmuştur.

İlgili Makaleler

Başa dön tuşu