Obezite Tedavisi

0
164

Obezite Tedavisi

 

Yüzyıllardır fazla kilolu olmanın morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Aşırı kilo, “normal” aralığın üstünde bir ağırlık anlamına gelir ve vücut kitle indeksi (VKI) hesaplanarak belirlenir. Aşırı kilo VKI 25-29,9 kg/m2 olarak tanımlanır; obezite VKI ≥30 kg/m2 olarak tanımlanır. Şiddetli obezite ise VKI ≥40 kg/m2 (veya komorbidite varlığında ≥35 kg/m2) olarak tanımlanmaktadır. Obezite, mortalitede önemli bir artış neden olur. Özellikle Tip 2 Diyabetes Mellitus, Hipertansiyon, Dislipidemi ve Koroner Kalp Hastalığı dahil olmak üzere birçok sağlık riskiyle ilişkili bir durumdur.

 

Obezite tedavisinin amacı, obezite komplikasyonlarını önlemek, tedavi etmek ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Vücut kilosunun %5’nin verilmesi ile bile sağlık durumunda iyileşmeler görülmüştür. Bu neden fazla kilolu hastanın kilo vermek için teşvik edilmesi toplum sağlığı için önemlidir. Hangi hastanın nasıl bir tedavi alması gerektiği hastanın VKI’ne ve diğer komorbid durumları bağlıdır. Öncellikle bütün fazla kilolu hastaların düzenli olarak diyetisyene gitmeleri ve sağlık beslenmeyi öğrenmeleri gereklidir. Sağlıklı beslenmeyi, sadece kilo vermek için değil, sağlıklı bir yaşam için rutin haline getirmelidirler. Çünkü birçok hasta kilo verdikten sonra hızla verdikleri kiloları geri almaktadırlar.

 

Hastaların vücut ağırlıklarına göre risk grupları:

  • Çok düşük risk ya da hiç risk yok: VKI 20-25 kg/m2 olan hastalar (bel çevresi yüksek değilse, kardiyometabolik riski yoksa) çok düşük riskli ya da risk yok olarak değerlendirilir.
  • Düşük risk: VKI 25-29,9 kg/m2 olan kardiyovasküler hastalık (KVH) veya diğer obezite ile ilişkili komorbiditeler için risk faktörü olmayan kişiler düşük riskli olarak tanımlanabilir. Kilo alımının önlenmesi konusunda danışmanlık almalılar. Bu hastalara, diyet alışkanlıkları ve fiziksel aktivite hakkında tavsiyeler verilmelidir.
  • Orta risk: VKI 25-29,9 kg/m2 arasında olan ve KVH için bir veya daha fazla risk faktörü olan bireyler (diyabet, hipertansiyon, dislipidemi) ya da VKI 30-34,9 kg/m2 arasında ise orta derecede risk altındadır. Bu hastalarda birden fazla öneride bulunulmalıdır. Diyet değişiklikleri, fiziksel aktivite, kilo vermeyi sağlayacak stratejiler, hatta bazı hastalar için kilo vermeyi sağlayıcı ilaç tedavisi düşünülebilir.
  • Yüksek risk: VKI 35-40 kg/m2 arasındaki hastalar yüksek risk altınadırlar. VKI 40 kg/m2 üzeri olan hastalar ise çok yüksek risk altındadırlar. Bu hastalara yoğun, çok bileşenli bir tedavi önerilmelidir. Diyet değişiklikleri, fiziksel aktivite, kilo vermeyi sağlayacak stratejiler, ilaç tedavisi, hatta bariatrik cerrahi bu hastalar için düşünülebilir.

 

Diyet:

Birçok diyet tipi (düşük kalori, düşük yağ/düşük kalori, orta yağ/düşük kalori, düşük karbonhidrat, akdeniz diyeti) kilo kaybı sağlar. Diyette en önemli şey hastanın diyete uyuncudur. Bu nedenle diyet, hastanın bireysel tercihleri göz önüne alınarak, diyetisyen tarafından hazırlanmalıdır. Çok düşük kalorili diyetler, metabolik hız azalacağı ve yetersiz beslenmeye neden olacağı için önerilmez. Bu nedenle >800 kcal/gün üzerinde bir kalori sağlayacak diyet hastalar için daha uygundur. Eğer hasta 6 ay içinde kilonun %5’ni diyet ile kaybedemezse, başka bir yöntem denenmelidir.

 

Egzersiz:

Kilo kaybının artırılması ve daha sağlıklı bir yaşam için muhakkak hastanın daha fazla egzersiz yapması için cesaretlendirilmesi gereklidir. Kilo alımını önlemek, kilo vermek ve kardiyovasküler sağlığı iyileştirmek için fiziksel aktivite haftada 5-7 gün, yaklaşık 30 dakika veya daha fazla gerçekleştirilmelidir. Ancak egzersizler kademeli olarak artırılmalıdır, hastanın tolere edebildiği sürece kademeli olarak artırılmalıdır. Hastanın yaşı, sağlık durumu göz önüne alınarak egzersiz tercihi belirlenmedir. Hasta egzersiz yapmaya başlamadan önce doktor kontrolünden geçmelidir. Genel olarak, aerobikte dahil olmak üzere, kardiyo ve direnç egzersizleri önerilir.

 

İlaç tedavisi:

İlaç tedavisi VKI 30 kg/m2 üzeri olan obez hastalarda ya da 27-29.9 kg/m2 arasında olan komorbid durumu olan hastalarda diyet ve egzersiz ile tedavi hedefine ulaşamamasında tercih edilebilir. İlaç tedavisini başlatma kararı, tüm tedavi seçeneklerinin riskleri ve yararları dikkatlice değerlendirildikten sonra verilmelidir. Obezitenin tedavisi için farmakolojik seçenekler arasında lorcaserin, liraglutid (günlük enjeksiyon), orlistat, kombinasyon halinde fentermin-uzatılmış salma topiramat (bir kapsülde), kombinasyon naltrekson-bupropion (uzatılmış salımlı bir tablette), fentermin, benzfetamin, fendimetrazin ve dietilpropiyon vardır. Farmakolojik tedaviyi plasebo ile karşılaştıran randomize çalışmaların meta-analizlerinde, tüm bu aktif ilaç girişimleri plaseboya kıyasla kilo azaltmada etkilidir1.  Farmakolojik tedaviye aday olan hastalar için, anti-obezite ilaçlarının seçimi genellikle hastadaki mevcut komorbiditeler ve relative kontrendikasyonlarına göre karar verilir. Örnek olarak, metformin bir “kilo verme ilacı” olarak nitelendirilebilecek yeterli kilo kaybı (% 5) sağlamamasına rağmen, diyabet için yüksek risk altındaki aşırı kilolu kişiler için iyi bir seçimdir2.

 

Obezite tedavisi için diyete ve egzersize ek olarak kullanılabilen ilaçlar3

İlacın adı Yetişkin için doz Yan etkileri ve önlemler
Uzun süreli kullanım için onaylanmış pankreas lipaz inhibitörü
Orlistat Yağ içeren yemekler ile günde 3 kez 120 mg.

120 mg tolere etmeyen hastalarda 60 mg.

Kramplar, şişkinlik, dışkı inkontinansı, yağlı lekelenme, yağda çözünen vitaminlerin emilimi azaltılabilir.

Nadiren: Şiddetli karaciğer hasarı, oksalat-böbrek hasarı.

Hamilelik sırasında kontrendikedir.

Uzun süreli kullanım için onaylanmış Serotonin-2C reseptörü agonisti
Lorcaserin Günde iki kez 10 mg; 12 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir. Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, ağız kuruluğu, kabızlık (diyabetik olmayan hastalar).

Hipoglisemi, baş ağrısı, sırt ağrısı, öksürük (diyabetik hastalar).

Şiddetli karaciğer veya böbrek yetmezliği (CrCl <30 mL/dk) olan hastalarda kullanımından kaçının.

Tercihen, serotonin toksisitesi riskinden dolayı diğer serotoninerjik ajanlarla (çoğu antidepresan, triptan anti-migren ilacı, 5HT3-antagonist antiemetik, tramadol, dekstrometorfan ve bazı kas gevşetici maddeler dahil) birlikte kullanılmasından kaçının.

Nöropsikiyatrik yan etkiler ve valvülopati klinik çalışmalarda anlamlı olarak artmamıştır, ancak çok az sayıda uzun süreli güvenlik verileri mevcuttur.

Ergot türevleri (örneğin, ergotamin) ve hamilelik sırasında kontrendikedir.

Önerilen dozlardan daha yüksek doz, psişik bağımlılığa ve/veya öforiye neden olabilir.

Fare modeli verilerine dayanarak kanser riskinde olası artış!

Uzun süreli kullanım için onaylanmış Fentermin-Topiramat kombinasyonu
Fentermin-Topiramat Başlangıç: 3.75 mg Fentermin – 23 mg topiramat, 14 gün boyunca sabahları günde bir kez.

Daha sonra cevaba göre titre edilir: 12 hafta boyunca günde 7.5 mg fentermine – 46 mg topiramat, daha sonra 14 gün boyunca günlük 11.25 mg fentermin – 69 mg topiramat.

Maksimum doz: günlük 15 mg fentermin – 92 mg topiramat; 12 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir.

Ağız kuruluğu, tat bozukluğu, kabızlık, paraestezi, depresyon, anksiyete, artmış kalp hızı, bilişsel bozukluklar, uykusuzluk (daha yüksek dozda).

Fentermin bileşeni nedeniyle kötüye kullanım potansiyeli olan bir ilaçtır.

Topiramat, teratojeniktir (oral yarık defekti riski, T1); Tedavi öncesi ve sırasında hamilelik testi yapılmalıdır ve çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar için gerekli olan 2 doğum kontrolü şekli önerilir.

Topiramat bileşeninin etkileri arasında karbonik anhidrazın inhibisyonu; nadiren metabolik asidoz ve böbrek taşları (renal bikarbonat kaybından kaynaklanan) görülebilir.

Orta derecede karaciğer veya böbrek yetmezliği (CrCl <50 mL/dk) olan maksimum doz günde bir kez 7.5 mg fentermin / 46 mg topiramat’tır.

Gebelikte, hipertiroidizm, glokom, MAO inhibitörleri alan hastalarda kontrendikedir.

İlaç bırakılırken doz azaltılmalıdır.

Uzun süreli kullanım için onaylanmış bupropion-naltrekson kombinasyonu
Bupropion-Naltrekson 1.  Hafta: 1 tablet (8 mg naltrekson / 90 mg bupropion) günde bir kez.

2. Hafta: Günde 2 kez 1 tablet.

3. Hafta: Sabahları 2, akşamları 1 tablet.

4. Hafta: Günde 2 kez 2 tablet.

Maksimum günlük doz: 4 tablet (32 mg naltrekson / 360 mg bupropion); 12 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir.

Bulantı, kabızlık, baş ağrısı, kusma, baş dönmesi, uykusuzluk, ağız kuruluğu.

Tedavinin ilk 12 haftasında kan basıncındaki geçici artış (ortalama 1 ila 2 mmHg); kalp hızı da artabilir.

Kontrolsüz hipertansiyon, nöbet, yeme bozukluğu, diğer bupropion içeren ürünlerin kullanımı, kronik opioid kullanımı, 14 günü içinde MAO inhibitörleri kullanımı, hamilelik veya emzirme döneminde olan hastalarda kontrendikedir.

Uzun süreli kullanım için onaylanmış GLP-1 agonisti
Liraglutid Başlangıç: Deri altına günlük 0.6 mg.

Tavsiye edilen günlük 3 mg doza kadar haftalık aralıklarla (1.2, 1.8, 2.4 mg) artış; 16 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir.

Bulantı, kusma, ishal, kabızlık, T2DM hastalarında hipoglisemi (hipoglisemiye neden olduğu bilinen diyabet ilaçlarıyla birlikte kullanılırsa daha sık kullanılır), enjeksiyon bölgesi reaksiyonları, artmış lipaz, artmış kalp hızı.

Nadiren bildirilmiş: pankreatit, safra kesesi hastalığı, böbrek yetmezliği, intihar düşünceleri.

Hastalara GI yan etkileri nedeni ile dehidratasyondan kaçınmaları önerilir.

Diyabetik hastalarda kan glukozunu izlenmelidir ve potansiyel olarak ciddi hipoglisemiyi önlemek için gerektiğinde birlikte verilen sülfonilüreleri (örneğin, dozu yüzde 50 azaltılmalı) ve diğer anti-diyabetik ilaçları ayarlanmalıdır.

Mide boşalmasında gecikmeye neden olur.

Şiddetli böbrek yetmezliği (CrCl <30 mL/dk), şiddetli karaciğer yetmezliği veya 18 yaş altında (çocuk/ergenlerde) ve 75 yaşlarının üstündeki yetişkinlerde kullanılması tavsiye edilmez; güvenlik ve etkinlik verileri yetersizdir.

Fare modeli verilerine dayanarak tiroid kanseri riskinde olası artış!

Gebelikte ve kendisinde ya da ailede medüller tiroid kanseri ya da multipl endokrin neoplazisi 2A ya da 2B öyküsü olan hastalarda kontrendikedir.

Kısa süreli kullanım için onaylanmış noradrenerjik sempatomimetik ilaçlar
Benzfetamin Başlangıç: günde bir kez 25 mg; günde 1-3 kez 25 ila 50 mg titre edebilir.

Maksimum doz: günde 3 kez 50 mg.

Yan etkileri ve kötüye kullanım potansiyelleri nedeniyle kilo kaybı için sempatomimetrik ilaçlar önerilmemektedir.

Eğer reçete edilirse, kısa süreli (≤12 hafta) kullanımla sınırlandırılmalıdır.

Yan etkiler arasında kalp atım hızı ve kan basıncında artış, uykusuzluk, ağız kuruluğu, kabızlık, sinirlilik sayılabilir.

Kalp hastalığı, kötü kontrollü hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon veya ilaç kötüye kullanım veya bağımlılık öyküsü olan hastalarda kullanımından kaçının.

KVH, hipertiroidizm, glokom, MAO inhibitör tedavisi, ajite durumları, hamilelik veya emzirme öyküsü olan hastalarda kontrendikedir.

Dietilpropiyon Yemeklerden önce günde 3 defa 25 mg.

Kontrollü salım: Her sabah 75 mg.

Fentermin Günde 15-37.5 mg günlük veya günde iki doza bölünmüş olarak

Ağızda dağılan tablet: sabahları günde bir kez 15-37.5 mg.

Fendimetrazin Yemeklerden 1 saat önce, günde 17.5-35 mg, 2 veya 3 kez.

Maksimum doz: günde 3 kez 70 mg.

Sürekli salım: sabah 105 mg günde bir kez

 

Obezite de ilaç tedavisinin olumlu etkileri olmasına karşın, birçok olumsuz etkileri de vardır. Bu nedenle ilaç tedavisinin muhakkak hastanın sağlık durumuna göre doktor tarafından reçete edilmesi gereklidir. Doktor kontrolü olmaksızın, kilo vermek amaçlı ilaç tedavisine hasta tarafından karar verilmesinin çok ciddi sonuçları olabilir. Tedavide önemli olan, doğru hastada, doğru ilacın, uygun bir şekilde kullanılmasıdır. Sağlıklı günler.

 

 

Kaynaklar:

  1. Khera R, Murad MH, Chandar AK, et al. Association of Pharmacological Treatments for Obesity With Weight Loss and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;315(22):2424-2434.
  2. Kujawska-Łuczak M, Musialik K, Szulińska M, et al. The effect of orlistat versus metformin on body composition and insulin resistance in obese premenopausal women: 3-month randomized prospective open-label study. Arch Med Sci. 2017;13(4):725-731.
  3. UpToDate. https://www.uptodate.com/. Published 2019.

 

 

CEVAP YAZ

Lütfen yorumunuzu giriniz!
Lütfen isminizi buraya giriniz