NEDEN AŞILARDAN KORKUYORUZ?

0

Aşılamanın tarihi tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de oldukça eskidir. Osmanlı döneminde çiçek hastalığına yakalanan hastaların deri lezyonları kurutularak, sağlıklı bireylere uygulanması ile dünyada ilk aşılama çalışmalar başlamıştır.

Bu teknik ile aşılama İstanbul’a gelen gezginler tarafından Avrupa’ya aktarılmıştır1. Ancak bu bilgilendirilmelere rağmen muhafazakâr İngiliz doktorları çiçek tedavisindeki tutumlarını değiştirmemişlerdir. Yeni gelişen her yeni teknik ve tedavi, beraberinde bilinmezleri de barındırdığı için toplumlarda korku yaratmaktadır. Ancak alınan tedavi sonuçlarının toplumda paylaşılması ile bu korku yenilebilir. Oğlunu çiçek hastalığı nedeni ile kaybeden İngiltere Büyükelçisinin Eşi Lady Montague çiçek hastalığını önleme konusunda çok kararlı davranmıştır. Lady Montague ve 1718 yılında büyükelçilik cerrahı Charles Maitland’dan 5 yaşındaki oğlunun aşılanmasını istemiştir. 1721 yılında ise kraliyet mahkemesi hekimlerinin önünde 4 yaşındaki kızını aşılatmıştır1. Bu başarılı aşılma çalışmalarından sonra çiçek aşısı İngiliz kraliyetinde yaygınlaşmıştır2.

 

Aşılama, bağışıklama nedir?

Bağışıklık sisteminin yapay yollarla uyarılması sonucunda enfeksiyon hastalıklarına karşı korunma sağlanmasına bağışıklama denir. Bağışıklama işlemi için aşılar ve immünglobulinler kullanılır. Aşı ile aktif bağışıklama sağlanırken, immunglobulinlerle pasif bağışıklama sağlanır. Aşılama önemli bir koruyucu sağlık hizmetidir. Etkin bir aşılama programı ile bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve toplumdan tamamen ortadan kaldırılması sağlanabilir. Ancak toplumun tamamına uygulanması düşünülen bir aşının koruyuculuğu en az %90 olmalıdır. Koruyuculuğu düşük olan aşılar toplumun geneli yerine, bazı spesifik durumlarda önerilir. Sadece BCG aşısının akciğer tüberkülozuna karşı koruyuculuğu düşük olmasına rağmen birçok ülkede toplumun tamamına uygulanmaktadır. Çünkü BCG aşısının tüberküloz menenjiti ve millier tüberküloz gibi ciddi hastalıklarda koruyuculuğu yüksektir3. COVID-19 aşılarında da koruyuculuk az olsa dahi, şiddetli hastalık geçirme olasılığını azaltarak mortaliteyi azaltığı için tüm topluma uygulanması önemlidir. Klinik çalışmalar sonucunda elde edilen etkinlik ile aşının uygulanmaya başlanmasından sonra toplumda görülen etkinlikte farklılıklar olabilir. Genelde etkinlikteki bu farklılıklar, soğuk zincirdeki aksaklıklar, yanlış uygulama, eksik doz ve yaş gibi nedenlerle beklenen serokonversiyonun görülmemesinden kaynaklanabilir.

 

COVID-19 AŞILARI

 Zayıflatılmış SARS-CoV-2 aşıları

Zayıflatılmış mikroplar, sınırlı bir hastalığa neden olacak şekilde in vivo olarak çoğalma yeteneğini korudukları için, bağışıklık sistemini uyarmada ve enfeksiyonu önlemede etkili olan güçlü ve kalıcı bir bağışıklık hafızasını uyarmada çok etkilidirler. Ancak virüsün zayıflatılması ile elde edilen bu aşı üretildikten sonra, depolanması ve taşınması konusunda özel prosedürler içerir. Zayıflatılmış virüsler nadirde olsa ciddi yan etkilere yol açabilirler. Zayıflatılmış aşı çalışmaları; Mehmet Ali Aydunar Üniversitesi Türkiye, Griffith Üniversitesi-Avustralya, Hindistan- Codagenix ile işbirliğidir.

 

İnaktif SARS-CoV-2 aşıları

Bu yöntem kullanılarak üretilen aşılar, canlı zayıflatılmış aşılardan daha stabildir, ancak kısa süreli bağışıklık oluştururlar. Bu nedenle sık sık tekrarlanmaları gerekebilir. Bağışıklık yanıtını artırmak için alüminyum gibi adjuvan maddeler aşıya eklenebilir. Ortaya çıkan bağışıklık tepkisi sadece Spike proteinine değil, aynı zamanda diğer birçok SARS-CoV-2 antijenine yöneliktir. Bu nedenle mutasyon gelişmesi durumunda koruyuculuklarını koruyabilirler. Aşıya karşı gelişen yanıt daha azdır ancak daha güvenli ve daha ucuz bir yöntemdir. İnaktif aşı çalışmaları; Sinovac Biyoteknoloji-Çin (CoronaVac), Sinopharm-Çin, Wuhan Inst Biyoteknoloji Ürünleri-Çin, Bharat Biotech-Hindistan ve Kazakistan aşılarıdır.

 

SARS-CoV-2 proteinlerine dayalı aşılar

Rekombinant DNA teknolojisinden yararlanılarak in vitro üretilen aşılardır. Virionun dışına çıkan Spike proteini, SARS-CoV-2’nin insan hücrelerine kenetlenmesinde önemli bir rol oynar. Spike proteini bu aşıların hedefidir. Sağlam bir bağışıklık tepkisini aktive etmek için, bu aşılar sıklıkla ya bakteriyel ya da sentetik kökenli yardımcı maddelerden yararlanır. CoVaxx, Medigen, Sanofi-GSK aşısı, Vaxine, Novavax, Vaxart gibi birçok aşı SARS-CoV-2 proteinlerine dayalı aşılardır.

DNA bazlı aşılar:

Kas veya cilde enjekte edildikten sonra, DNA plazmitleri insan hücrelerine girer ve Plazmit DNA, girildikten sonra hücrenin geçici olarak hedef proteini üretmesini sağlar. Bu şekilde antikor üretimini ve öldürücü T hücrelerinin aktivasyonunu uyarırlar. DNA bazlı aşılar: Takis, İnovio, Genexine ve isveç aşılarıdır.

mRNA bazlı aşılar:

DNA’dan farklı olarak, RNA’nın insan hücresine girmesi için çeşitli şekillerde taşınması gerekir. Bu aşı projelerinin çoğunda mRNA, lipit mikro vezikülleri (lipozomlar) tarafından taşınır. mRNA aşısı hücre içine girdikten sonra, hücreyi mRNA tarafından kodlanan antijen proteinini üretmeye geçici olarak uyarır. Anti-SARS-CoV-2 mRNA aşılarında, mRNA tarafından kodlanan hedef antijen, çoğunlukla Spike proteini ve varyantlarıdır. Bu aşı preparatları -30 ile -80 ° C arasında tutulmalıdır. mRNA aşıları: Pfizer-Biontect, Moderna, Curevac ve Oxford aşılarıdır.

Viral Vektöre dayalı aşıları:

Spike proteinini kodlayan DNA, viral vektörlerle hücrelere aktarılabilir. Virüs vektörüne karşı önceden var olan bir bağışıklık aşı etkinliğini etkileyebileceğinden, primat virüsleri (şempanze, gorilden…) genellikle vektör olarak kullanılır. DNA tarafından kodlanan hedef antijen, çoğunlukla Spike proteini ve varyantlarıdır. Genellikle virüs bazlı aşılar kas içinden enjekte edilir. Ancak aşının inhalasyon yoluyla buruna uygulanmasını amaçlayan çok sayıda ve ilginç proje vardır. Etkili olduğu takdirde, aday aşı virüsü nötralize edebilen ve böylece insan vücuduna girme yeteneğini engelleyebilen bir mukozal bağışıklık indükleyebilir. Viral vektöre dayalı aşılar: Astrazeneca, CanSino, Johnson&Jonhson, Merck, Hongkong aşıları gibi birçok aşı bu metodla üretilmiştir4.

 

Peki Aşıların içeriğinde neler vardır?

  1. Aktif içerik: Aşının tipine göre inaktif-ölü ya da rekombinant antijen gibi, bağışıklamayı sağlayan etkin madde bulunur.
  2. Alüminyum tuzları: Adjuvan olarak kullanılan alüminyum tuzları aşının aktif içeriğinin yavaş salınmasını sağlar. Bu yavaş salınım bağışıklık sistemini uyarak aşıya karşı daha güçlü bir yanıt ortaya çıkmasını sağlar. 1930’lardan beri aşıların içeriğinde alüminyum tuzları bulunmaktadır. Şu anda hepatit A, hepatit B, difteri-tetanoz içeren aşılar, Hib ve pnömokok aşıları gibi aşılarda kullanılmaktadır. Ayrıca ülkemizde kullanılan CoronaVac aşısıda alüminyum içermektedir. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, suçiçeği ve rotavirüs gibi canlı, viral aşılarda bulunmamaktadır. Çalışmalara göre alüminyum içeren aşılar ile aşılanan çocukların serum alüminyum seviyeleri toksik değerin oldukça altında bulunmuştur5. Bu neden teorik kaygılar nedeni ile klinikte zararlı olduğu tespit edilmemiş bir durum için aşılama karşıtı tutum sergilemek toplum sağlığı için oldukça tehlikelidir. Alüminyum tuzlarının güvenliliği hakkındaki en güçlü kanıtlardan bir tanesi 9 ay ve 13 ay arası çocukların kan ve saç alüminyum seviyeleri, aşı öyküsü ve bilişsel, dil ve motor gelişim skorları açısından değerlendirildiği bir çalışmadır. Bu çalışmada; kan veya saç alüminyum konsantrasyonları ile aşı öyküsü arasında ve kan alüminyum düzeyi ile genel gelişim durumu arasında bir ilişki bulunmamıştır6. Yüksek miktarda alüminyum adjuvan içeren deri altı alerjene özgü immünoterapi alan 18.000 hasta otoimmün hastalık indisansı açısından değerlendirildiğinde alüminyum enjekte edilen hastalarda kontrol grubuna göre çok daha düşük otoimmün hastalık riski olduğu bulunmuştur7. Alüminyum tuzları tez doz bir aşıda genelde 0.2-0.4 gibi, 2 mg dan daha düşük dozlarda bulunur ve bu doz gıda, su veya diğer kaynaklarla alınan alüminyum düzeyinden çok daha düşüktür. Çünkü Dünya Sağlık Örgütü 1 litre suda 0.2 mg kadar alüminyumu sağlıklı kabul etmektedir. Bu nedenle birçok aşıda 1 litre suda olduğu kadar alüminyum vardır. Mevcut kanıtlar aşılarda adjuvan olarak alüminyum kullanımının güvenli olduğu göstermektedir.
  3. Tiyomersal: Aşıların içerisine koruyucu madde olarak konulan bir maddedir. Aşılarda mikrobiyal üremeyi önlemek amacıyla konulur. Aşılarda mikrobiyal üreme ciddi bir etkinlik ve güvenlilik problemi oluşturabilir. Tiyomersal civa içeren bir koruyucu ajandır. Ancak metilciva ile karıştırılmamalıdır. Metilciva yüksek dozları nörotoksiktir. Ancak tiyomersal etilciva türevi bir maddedir. Etilciva, metilciva’dan çok daha hızlı bir şekilde parçalanır ve atılır ve bu nedenle vücutta birikmesi ve zarar vermesi çok daha az olasıdır8. Bununla birlikte, ihtiyati tedbir olarak Amerika Birleşik Devletleri, tiyomersal içermeyen bir çocuk aşı planına geçmiştir. Halen Amerika Birleşik Devletlerinde çok dozlu influenza aşıları (doz başına 25 mcg) tiyomersal içermektedir. Aşılar ve otizm arasında ilişki olduğunu öne süren, 12 vaka üzerinden yapılan çalışma yayımlandığı dergi tarafından etik dışı uygulamalar ve sonuçların çarpıtıldığı gerekçesi ile yayından kaldırılmıştır3. Çeşitli epidemiyolojik çalışmaların meta-analizi, tiyomersal içeren aşılarla otizm riski arasında ilişki olmadığını göstermiştir9. Bir diğer çalışmada ise 1990-1996 yılları arasında Danimarka’da doğan çocuklarda otizm görülme sıklığı değerlendirilmiş olup, tiyomersal içeren aşılar veya aynı aşının tiyomersalsiz preparatlarını alan iki grup arasında otizm veya otistik spektrum bozukluklarının insidansında anlamlı farklılık görülmemiştir10. ABD’de koruyucu olarak tiyomersal içeren tüm çocukluk çağı aşıları (çok dozlu influenza aşıları hariç) 2003 yılından sonra kullanımdan kalkmasına karşın otizm prevalansı sonraki yıllarda artmaya devam etmiştir11. Tıp Enstitüsü (ABD) Bağışıklama Güvenliği İnceleme Komitesinin verilerine baktığımızda tiyomersal içeren aşılar ile otizm arasında nedensel bir ilişki bulunamamıştır. Aynı zamanda nörogelişimsel problemler, konuşma problemi, öğrenme problemi gibi diğer problemler ile tiyomersalin ilişkili olmadığı bulunmuştur12. Bunlar sadece tiyomersal ve otizm arasında ilişki olup olmadığını değerlendiren çalışmalardan birkaçıdır. Tiyomersal ile otizm arasında ilişki olmadığını gösteren farklı ülkelerde yapılmış bir çok çalışma mevcuttur13–15. Bu çalışmaların sonuçları tiyomersal içeren aşıların otizm riskini artırmadığını güçlü bir şekilde göstermektedirler.
  4. İnsan ve hayvan hücre kültürleri: Aktif içerik olarak virüs içeren bazı aşılar laboratuvar ortamında hücre kültürlerinde üretilirler. Aşıların hücre kültürlerinde üretilmesi ile herhangi bir hastalık geçirme söz konusu değildir.
  5. Antibiyotikler: Aşı içerisinde bakteri üremesini durdurmak amacı ile neomisin, polimiksin B, gentamisin gibi bazı antibiyotik ilaçlar bulunabilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda içeriğinde penisilin bulunan aşıların uygulanmaması gerekir. Bu nedenle hastaların alerji öyküleri muhakkak sorgulanmalıdır.
  6. Jelatin: Bazı canlı virüs aşılarında, canlı virüsün aşı içinde çoğalarak patojen bir hale gelmemesi için stabilizatör olarak jelatin kullanılabilir. Aşılarda balık, tavuk gibi hayvanların kıkırdaklarından elde edilen jelatinler kullanılmaktadır. Ülkemizde domuz jelatini içiren bir aşı bulunmamaktadır. Sağlık bakanlığı ithal ettiği bütün aşıların içeriğini denetlemektedir3.

Günümüzde aşılarla ilgili özellikle medya ve sosyal medya üzerinden hızla yayılan, spekülatif ve bilimsel dayanağı olmayan bilgilerin paylaşılması toplumda aşılanma konusunda tereddütlere, hatta bazen aşı karşıtlığına kadar giden durumlara yol açmaktadır. Ancak aşı karşıtlığının sonuçları her zaman salgınlar ve aşı ile önlenebilir hastalıklardan kaynaklanan ölümlerle sonuçlanmıştır16–19. Kanıta dayalı tıp verileri bize aşıla ile bağışıklamanın hastalıkları önlediği ve toplum sağlığının korunmasında çok büyük katkılar sağladığını göstermektedir. Sars-CoV-2 pandemisi sırasında ise aşıların ne kadar önemli olduğu bir kez daha anlaşıldı. Ancak toplumda şu sıralar aşıların koruyuculuk yüzdeleri tartışılmaktadır. Aslında şu an için dikkate alınması gereken en önemli şey, koruyuculuktan çok, aşı olan hiçbir katılımcının ağır hastalık geçirmemiş olmasıdır. Belki aşı olduktan sonra COVID-19 geçireceğiz ama çok daha hafif atlatacağız. Bu nedenle ulaşılabilen ilk aşıyı uygulamak hem kişinin kendi sağlığı hem de toplum sağlığı için oldukça önemlidir. Biz Eczacılara düşen önemli bir görev ise toplumu aşılama konusunda desteklemeli ve başarılı bir aşılama politikası ile toplum sağlığına katkı sağlamalıyız.

 

 

Kaynaklar:

  1. America N, Amherst SJ, Jenner E. Edward Jenner and the History of Vaccines. 2005:21-25.
  2. STEARNS RP, PASTI G. Remarks upon the introduction of inoculation for smallpox in England. Bull Hist Med. 24(2):103-122.
  3. Türk Tabipler Birliği. Birinci Basamak Sağlık Çalışanları Aşı Rehberi.; 2018.
  4. Forni G, Mantovani A. COVID-19 vaccines : where we stand and challenges ahead. 2021.
  5. Mitkus RJ, King DB, Hess MA, Forshee RA, Walderhaug MO. Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine. 2011;29(51):9538-9543.
  6. Karwowski MP, Stamoulis C, Wenren LM, et al. Blood and Hair Aluminum Levels, Vaccine History, and Early Infant Development: A Cross-Sectional Study. Acad Pediatr. 2018;18(2):161-165.
  7. Linneberg A, Jacobsen RK, Jespersen L, Abildstrøm SZ. Association of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with incidence of autoimmune disease, ischemic heart disease, and mortality. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(2):413-419.
  8. DeStefano F, Bodenstab HM, Offit PA. Principal Controversies in Vaccine Safety in the United States. Clin Infect Dis. February 2019:90-95.
  9. Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine. 2014;32(29):3623-3629.
  10. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Association between thimerosal-containing vaccine and autism. JAMA. 2003;290(13):1763-1766.
  11. Schechter R, Grether JK. Continuing increases in autism reported to California’s developmental services system: mercury in retrograde. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(1):19-24.
  12. Immunization Safety Review. Washington, D.C.: National Academies Press; 2004.
  13. Tozzi AE, Bisiacchi P, Tarantino V, et al. Neuropsychological performance 10 years after immunization in infancy with thimerosal-containing vaccines. Pediatrics. 2009;123(2):475-482.
  14. Thompson WW, Price C, Goodson B, et al. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years. N Engl J Med. 2007;357(13):1281-1292.
  15. Heron J. Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Prospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. Pediatrics. 2004;114(3):577-583.
  16. Phadke VK, Bednarczyk RA, Salmon DA, Omer SB. Association Between Vaccine Refusal and Vaccine-Preventable Diseases in the United States: A Review of Measles and Pertussis. JAMA. 2016;315(11):1149-1158.
  17. Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002;325(7361):430-432.
  18. Poland GA, Jacobson RM. The age-old struggle against the antivaccinationists. N Engl J Med. 2011;364(2):97-99.
  19. Poland GA, Jacobson RM. Understanding those who do not understand: a brief review of the anti-vaccine movement. Vaccine. 2001;19(17-19):2440-2445.