GSS BORÇLULARI MUAYENE OLABİLİR Mİ, ECZANEDEN İLAÇ ALABİLİR Mİ?
23 Ocak 2021 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan Cumhurbaşkanlığı kararı ile Genel Sağlık Sigortası (GSS) prim borçluları ile 4/1–(b) (eski tabirle Bağ–Kur) prim borçlularına 2021 takvim yılı sonuna kadar sağlık hizmetlerinden kamu sağlık hizmet sunucularından yararlanma hakkı getirilmiş bulunmakta. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 60/1–(a)–2 alt bendi ile (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olup, sağlık hizmeti alamayan Türk vatandaşları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık tesisleri ile devlet üniversitelerinin sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde (üniversite hastanelerinde) sunulan sağlık hizmetlerinden, borcu bulunmasına karşın yararlandırılmaya devam ettirilmesi sağlanmış bulunmakta. Böylece, 31 Aralık 2021’e kadar tüm GSS’liler prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın kamuda ait tüm birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularından yararlanmaya devam edebilecek.
Peki bu karar ne anlama geliyor? Bu ay köşemizi bu konuya ayırdık.
Normal Koşullarda 60 Gün Kuralı Var
Bilindiği üzere ülkemizde sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasında 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası hükümleri uygulanıyor. 5510 sayılı Kanuna göre, normal koşullarda 60 günden fazla GSS prim borcu olan Bağ–Kurlular ve çalışmayan GSS’liler hastaneye gittiğinde provizyon alamıyor, yani muayene, tetkik ve teşhis masrafları SGK tarafından karşılamıyor.
Şunu belirtelim ki 2008 yılında gerçekleşen Sosyal Güvenlik Reformu öncesindeki eski kanunda bir gün bile borcu olsa dahi Bağ–Kur’lulara sağlık hizmeti verilmezdi. Bu süre Reform ile 60 güne uzatıldı, böylece sigortalılar lehine bir düzenleme yapılmış oldu.
GSS Sistemine 2012 Yılında Geçildi
2012 yılında geçilen Genel Sağlık Sigortası sistemine göre başkası üzerinden sağlık hizmeti alamayan kişiler çalışmasa dahi GSS’li olmak zorunda kalıyor, geliri belirlenen tutarın üzerinde kalıyorsa her ay prim ödemek zorunda. 2021 yılı için bu prim tutarı aylık 107 Lira olarak belirlenmiş bulunmakta. Eğer iki aydan fazla borcunuz birikirse de bu borcu yapılandırmadığınız veya ödemediğiniz sürece SGK MEDULA sisteminden provizyon alamıyorsunuz, sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorsunuz.
Ne yazık ki 2012 GSS reformu çok başarılı uygulanamadı. Gelir testi şartının getirilmiş olması bizim gibi gelir testi yaptırmaya alışık olmayan bir topluma pek uymadı. Bu nedenle dört ayrı yapılandırma kanunu ile GSS prim borçlarına af ve yeniden gelir testine girme hakkı getirildi. Son olarak 7256 sayılı Kanun ile tekrardan af getirilmiş bulunuyor.
2019’dan Bu Yana Borca Bakılmıyor
Son Cumhurbaşkanlığı kararı sonrasındaysa kişilerin veya Bağ–Kurluların prim borcu varsa şuan kamu sağlık kurumları ile sınırlı olmak üzere SGK MEDULA Hastane sistemi provizyon veriyor. Esasen bu uygulama 24 Mart 2019’dan beri böyle, birkaç kez uzatma yapılarak en sonra 2021 yılı sonuna kadar uzatıldı.
Ancak şunun altını çizelim, tedavi için başvuruların sağlık kuruluşunun mutlaka kamu sağlık hizmet sunucusu olması lazım ki GSS’li kişi borçlu da olsa SGK MEDULA’dan provizyon alabilsin. Bu borçlu kişiler yine özel sağlık kurumlarına yine gidemiyorlar, gitseler de SGK sistemi provizyon vermiyor (yani muayene ve tetkikleri karşılamıyor).
Kamu sağlık hizmet sunucularında ise sağlık hizmetleri borcu olsa dahi verilmekte. Bu kapsamda giren 3 milyon Bağ–Kur’lu ve yaklaşık 2 milyon da GSS prim borçlusu bulunmakta. Bu kişilere son düzenleme ile borçları olsa bile 2021 sonuna kadar sağlık hizmeti sağlanmış bulunuyor.
Kamu Hizmetlerinde Ücretsiz Sunum Yasağı Var
GSS borçlularına kamu sağlık kurumlarında tedavi fırsatı 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı’nda yapılan değişiklik ile yapıldı. Normal koşullarda kamunun ürettiği mal ve hizmetlerden bir kişi, grup veya zümreyi ücretsiz veya indirimli yararlandırmak yasak. Bu durum 4736 sayılı Kanun ile yasaklanmış durumda bu durum.
Ancak bunun bazı istisnaları var. Bu istisnalar ise 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yapılmış durumda. Herhangi bir gruba ücretsiz bir hizmet verilecekse (örneğin sağlık çalışanlarına toplu taşımada ücretsiz seyahat hakkı yahut da örneğin engellilere ücretsiz veya indirimli seyahat hakkı verilecek veya örneğin bir bayram günü toplu taşıma veya köprü geçişleri herkes için ücretsiz yapılacak ise) mutlaka bu kararda değişiklik yapılarak yapılıyor bu işlem.
Başka bir ifade ile 2002/3654 sayılı Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmetlerden Ücretsiz veya İndirimli Olarak Faydalanacakların Tespitine İlişkin Karar’da değişiklik yapılmaksızın kimseye kamu mal ve hizmetlerinde ücretsiz yararlanma veya indirim yapılamıyor.
Bu Karar ile ücretsiz kullandırma yasağından istisna tutulan en önemli kesimler ise şunlar: Gaziler, şehit ve gazi, dul ve yetimleri, özürlüler, öğrenciler ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler.
Eczaneler Karar Kapsamında Değil
GSS borçlularına sağlık hizmet sunumunu sağlayan karar sadece kamu hastaneleri ve kamu üniversitelerinin hastaneleri ile sınırlı olmak üzere muayene ve tetkikleri kapsıyor, ancak eczaneleri kapsamıyor.
Bu şekilde prim borcu olanların muayene sonrasında eczaneye gittiklerinde doktorun yazdığı ilacı SGK tarafından karşılanacak şekilde alamıyorlar, yani ilaçlarının parasını kendi ceplerinden ödemek zorunda kalıyorlar. Zira MEDULA Eczane sistemi halen borcu olanlara provizyon vermemekte.
Bir önemli ayrıntıyı daha belirtelim: Son karar yalnızca Türk vatandaşlarını kapsıyor. Başka bir ifade ile yabancı uyruklu olup Türkiye’de GSS’li olmuş kişilerin Türkiye’de sağlık hizmeti alabilmek için 60 günden fazla borç bırakmaması şart.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g), 7-(e), 9-(ı) ve 9-(i) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 10.12.2020, 17.12.2020, 24.12.2020, 31.12.2020, 07.01.2021, 14.01.2021 ve 21.01.2021 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
Faturaların Elektronik Ortamda Gönderimi Zorunluluğuna Dikkat: Bilindiği üzere, medikal market, optisyenlik müesseseleri, işitme merkezleri ve medikal-eczane fatura ve eki belgelerin elektronik ortamda alınması uygulaması, konuya ilişkin yapılacak düzenlemeye kadar ertelendiği hususu 06/04/2020 tarihli duyuru ile SGK tarafından duyurulmuş idi. Bunu daha önce köşemizde aktarmıştık.
Söz konusu uygulama 01/02/2021 tarihinden itibaren kullanılması zorunlu hale getirileceğinden, Ankara ve bağlı illerde tıbbi malzemelerin teminine ilişkin sözleşmeli olarak faaliyet gösteren medikal market, optisyenlik müesseseleri, işitme merkezleri ve medikal-eczanelerin 01/02/2021 tarihi ve sonrasında karşıladıkları reçetelere ait fatura ve eki belgelerin taranarak SGK’ya teslim edilmesi zorunlu tutulmuş bulunmaktadır. Ankara ve bağlı illerinde faaliyet gösteren tüm medikal-eczacı okurlarımızın SGK geri ödemelerinde bir sorun yaşamamaları için bu hususa dikkat etmelerini önemle hatırlatırız.
SGK’nın Protez ve Ortez Sözleşmeleri Uzatıldı: Bilindiği üzere halen yürürlükte olan; “Sosyal Güvenlik Kurumu ile Resmi Kurumlar /Resmi Sağlık Kurumları Arasında Ismarlama Protez ve Ortez Teminine İlişkin Sözleşme,” Yürürlük bölümünde yer alan “Sözleşmelerde belirtilen istisnalar dışında her takvim yılının 15 Aralık günü mesai saati bitimine kadar taraflardan biri fesih ihbar etmediği takdirde sözleşme aynı şartlarla 1 (bir) yıl daha uzamış sayılır.” Hükmü bulunmaktadır. Anılan hükme istinaden; mevcut protez/ortez sözleşmeleri aynı şartlarda, tekrar sözleşme metni imzalanmasına gerek olmaksızın SGK tarafından 1 (bir) yıl daha devam ettirilmiş bulunmaktadır.
SGK’ya Aidat Ücretlerini Ödemeye Dikkat: Bilindiği üzere “Sosyal Güvenlik Kurumuna Ödenecek Başvuru, Aidat, İşlem ve Sözleşme Ücretlerine İlişkin Usul ve Esaslar” 01/01/2017 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yürürlüğe girmiş bulunmakta. Söz konusu Usul ve Esaslara göre SGK’ya ödenecek ücretlerin ilgili yıl için geçerli olan brüt asgari ücret üzerinden hesaplanarak bankalara yatırılması gerekmektedir.
2021 yılı için geçerli olan brüt asgari ücret 3.577,50TL olarak belirlenmiş olup başvuru, aidat, işlem ve sözleşme ücretlerinde 2021 yılında için geçerli olan “Sosyal Güvenlik Kurumu Başvuru Fiyat Tarifesi” belirlenmiş bulunmaktadır.
Bu çerçevede, SGK ile sözleşmeli olup 2021 yılında da halen hizmet alımına devam edilen özel sağlık hizmeti sunucularının sözleşme ücretlerini ödemeleri zorunlu bulunmaktadır. 2021 yılı için Asgari Ücret Tespit Komisyonunca belirlenen brüt asgari ücretin 0,2 katı tutarında sözleşme ücretini ödeyerek, ücretin ödendiğine ilişkin dekontun 01.02.2021 tarihi mesai bitimine kadar Kuruma teslim edilmesi zorunludur. Bu sürenin sonunda dekontun teslim edilmemesi halinde, söz konusu dekontu teslim etmeyen sağlık hizmet sunucularının MEDULA sistemi pasif hale getirilecek olup bu dönemde (01.02.2021 – Dekontun Kuruma teslim edildiği gün arasında kalan dönem) karşılanan reçete bedelleri ödenmeyecektir. Tüm sağlık hizmet sunucularının bu hususa dikkat etmelerini önemle hatırlatırız.
