27 OCAK DÜNYA CÜZZAM (LEPRA) GÜNÜ

Dünya üzerinde cüzzam farkındalığını artırmak amacıyla kapsamlı çalışmalar yapmış olan Gandhi’ye atfedilen Dünya Cüzzam Günü, 27 Ocak günü ve 25-31 Ocak haftasında pek çok etkinlikler ile yaşatılmaktadır. Hindistan’da, Mahatma Gandhi ünlü taş  yatağının bulunduğu aşramında her gün bir cüzzamlı hastanın yaralarını temizleyerek ve onu besleyerek halkına sağlık ve insancıl yaklaşım dersi vermiş ve pek çok gönüllü hizmetin ve kurumun başlamasını sağlamıştır.

Cüzzam (Lepra) Mycobacterium leprae mikobakterinin neden olduğu kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Gerhard Henrik Armauer Hansen (29 Temmuz 1841-12 Şubat 1912), 1873’te Mycobacterium leprae mikobakterisini cüzzam etkeni olarak mikroskoptatanımlamıştır. Hastalığı tanımlayan olması sebebiyle  “Hansen hastalığı”olarak da tanımlanmaktadır.
Cüzzamın oluşmasında, mikobakteri etkenine karşı bağışıklığın zayıf olması ve cüzzamlı kişiler ile birlikte uzun süreli bulunmak iki önemli faktördür. Bilhassa, sosyokültürel ve sosyoekonomik açıdan geri kalmış yörelerde yaygın olarak görülmektedir.  Bugün Dünya’da açlık, yoksulluk, sağlık ve hijyen koşullarının kötü olduğu, sağlık hizmetlerinin ulaşamadığı bölgelerde hastalığa rastlanmaktadır.

İnsanoğlunun var oluşu ile dünyanın en korkulan hastalıklarından biri olarak kabul görmüş olan cüzzamın insanlarda yarattığı tahribatlar nedeniyle,  günahlarına karşılık ilahi bir ceza olduğuna inanılan devirler olmuş, kimi zaman Tanrı’nın laneti kimi zaman kalıtsal bir hastalık olduğuna inanılmış ve hastalar daima toplum dışına itilmişlerdir. Çin’de M.Ö.  5000’lere kadar uzanan yazılı bazı belgelerde  bu hastalıktan söz edildiği, M.Ö. 1130’da Çin’de  yazılan Su-Ven adlı tıp kitabında hastalığın klinik tanımlamasının yapıldığını ülkemizde Lepra ile ilgili  ilk özel monografiyi yazan Dr. Ethem Utku ortaya koymaktadır. Yine Utku’ya göre M.Ö 1400’lere kadar uzanan Rig Veda, Atarv Veda, Manu Smiriti adlı Hint
din kitaplarında söz edilen ve “Kuşta” adı verilen hastalığa ilişkin konulan sosyal kurallar, bu hastalığın lepra olabileceğini düşündürmektedir. Cüzzam etkeni, çok yavaş çoğalır, kuluçka dönemi 2-5 yıldır, ayrıca tedavi olmamış enfekte hasta ile uzun süre çok yakın ve sık temas edene ağız ve burun yolu ile damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır.

Cüzzamlı hasta ile yan yana oturmak, kucaklaşmak, el sıkışmak gibi durumlarda hastalık bulaşmaz. Anneden plasenta yolu ile bebeğe geçmez. Cinsel yol ile de bulaşmadığı bildirilmektedir. Dünya üzerindeki en köklü hastalıklardan biri olan cüzzam, bedenin soğuk bölgelerini (eller, ayaklar, yüz) hedef almakta ve sinir sistemini zayıflatmaktadır. Hastalık belirtileri, hafif deri belirtisinden, geniş yayılımlı çevresel sinir sistemi, göz, kemik, adale
ve diğer dokuların tutulduğu, şekil bozuklukları ve  sakatlıkların geliştiği bir tabloya kadar değişir. Tipik belirtileri, el ve ayaklarda uyuşma, ağrılı ve/veya hassaslaşmış sinirler, deride yanma hissi, yüzde  ve kulak memelerinde ağrısız şişlik veya yumrular, kaş ve kirpiklerin dökülmesidir. Cüzzam hastalığı, vücudun direncine bağlı olarak birbirinden ayrılan iki
ana tip ve iki ara tip olarak sınıflandırılmış olup, ana  tipler Lepramatöz ve Tüberküloit tip, ara tipler ise  Borderlein ve İndetermine tipleridir.

Günümüzde cüzzam korkulacak bir hastalık olmaktan çıkmıştır. Tanı koyulduğunda tedavisi kesin olarak yapılabilmektedir. Tedavi bakterinin duyarlı  olduğu antibiyotikler ile yapılır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1981 yılında tedavi rejimlerini değerlendimek amacı ile bir çalışma grubu oluşturmuş ve bu çalışma grubu 1982 yılında çok ilaçlı bir tedavi  protokolünü (Multi Drug Therapy: MDT) tüm dünyaya duyurmuş, bu tedavi şekli de 1983 yılından beri  uygulanmaktadır. DSÖ çalışma grubu tedavi uygulamasını kolaylaştırmak için hastaları az basilli ve çok basilli olarak iki gruba ayrılarak tedavi protokolünü belirlemiştir. Lepra tedavisinde Dapson etkin maddesi (Şekil 1) kullanılmaktadır. Lepra tedavisinde
primer etkin maddeler olarak; Dapson, Rifampisin, Klofazimin, Etionamit veya Protionamit, sekonder  etkin maddeler olarak da Tiyasetazon, Tiyambutazon , uzun etkili Sülfonamitler ve Aminoglikozitler yer almaktadır. DSÖ cüzzam tedavisinde 2 yıl süre ile Dapson +  klofazimin + rifampin kombinasyonunu önermektedir.

Asedapson (4,4-diasetamidofenilsülfon) (Şekil 2)

Şekil 1. DAPSON: 4,4’-Diaminodifenil sülfon (DDS).

ise dapsonun ön ilacıdır. Bu ilaç ile intramüsküler dokularda uzun süren dapson düzeyi sağlanabilir. Kayıtlı hastaların tedavi masrafları ülkemizde ve

Şekil 2. ASEDAPSON: 4,4’-Diasetamidofenilsülfon

dünyada ücretsiz karşılamaktadır. Ayrıca, çocukların hastalık olan çevreden uzaklaştırılmaları en uygun tedbirdir. Sağlık Bakanlığı 506 sayılı Hansen Hastalığı
teşhis ve tedavi yönetmeliğine göre Lepra ülkemizde her düzeyde sağlık personeli tarafından tanınması gereken ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Cüzzamlı hastaların ilk tedavileri İstanbul, Ankara ve Elazığ illerinde bulunan lepra hastanelerinde yapılmaktadır.
Türkiye’de cüzzam hastalığı bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar kapsamında yer almaktadır ve “Lepr Eradikasyon Programı” uygulanmaktadır.

Cüzzam etkeninin bulaş riskinin önüne geçmek için en sık uygulanan yöntem; hastanın lepra hastanelerinde, sanatoryumlarda veya evde izolasyonudur. Lepradan korunmak için uzun süre Dapson ile kemoproflaksi uygulanmıştır. Uygulamalar sonunda Dapson kemoproflaksisi ile %50 oranında koruyuculuk elde edildiği bildirilmektedir. Fakat daha sonra yapılan araştırmalar ve klinik gözlemler koruyuculuğunun çok yüksek olmadığını ayrıca düşük dozda dapson kullanımına bağlı olarak dirençli suşların gelişim riskini ortaya koyduğundan dapson proflaksisi bugün için uygulanmamaktadır. Lepraya karşı koruyucu etkisi bulunan ilk aşı verem tedavisinde de kullanılan BCG (Bacillus Calmette-Guerin) aşısıdır. Yapılan çok geniş çalışmalarda koruyuculuğun %20 ile %80 arasında değiştiği bildirilmiştir. Genel olarak orta derecede koruyucu etkisinin olduğu kabul edilmektedir. Lepraya karşı etkili primer korunmada bir aşının bulunmaması nedeniyle, hastalığın endemik olduğu bölgelerde sekonder korunma önem taşımaktadır. Modern bir lepra kontrol programının esasları; olguların tanınması, olguların sakatlık gelişmeden erken dönemde tanı alması ve tedavi edilmesi, hasta ve toplumun eğitilmesi önemlidir.

Doç.Dr. Ethem Utku, Cüzzamla Savaş ve Araştırma Derneği ve Cüzzamla Savaş ve Araştırma Enstitüsü’nün kurulmasına öncülük etmiştir. Dernek aracılığıyla Türkiye’nin birçok yerinde dispanserler açılmış ve buraya gidecek doktorlara özel kurslar ve özel tahsisat temin edilmiştir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi bahçesinde kurulan enstitü binası hastane
olarak da hizmet vermiş ve burada tıp fakültesi  öğrencilerine cüzzamla ilgili staj yapma imkânı verilmiştir. Dr. Ethem Utku’nun trafik kazasında hayatını kaybetmesinden sonra Prof. Dr. Ahmet Akçaboy Lepra Eğitim ve Araştırma Enstitüsü’nün müdürlüğünü devralmış, Lepra Enstitüsü’nde çalıştığı süre içinde sağlık personelinin, sağlık personeli yetiştiren eğitim
kurumlarındaki öğrencilerin, cüzzam hastalarının,  hasta yakın çevresinin ve halkın, cüzzam hastalığı konusunda eğitilmesi için var gücü ile çalışmıştır. 1970 Yılında, “Lepra Mecmuası”nın yayınını başlatmıştır. Yılda 4 sayı olmak üzere düzenli yayın hayatını
sürdürmektedir. Prof. Dr. Atıf Taşpınar 1965 yılından bu yana Doğu ve Güneydoğu Anadolu’da yoğun bir şekilde lepra tarama ve konferanslarına başlayrak Dr. Akçaboy ile birlikte çalışmış, 1972 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Lepra Enstitüsünü kurmuştur.
Türkiye cüzzamla savaşta önemli bir yol kat etmiş ve bu savaşta büyük ölçüde başarılı olmuştur.

Türkiye’de cüzzamla savaşta bilim insanı Prof.  Dr. Türkan Saylan ve kurucusu olduğu Cüzzamla Savaş Derneği’nin katkıları büyüktür. Cüzzamla Savaş Derneği’nin ilk Yönetim Kurulu 25.01.1976’da 23. Dünya Cüzzam Günü’nde göreve başlamıştır. Sağlık Bakanlığı, Cüzzamla Savaş Derneği ve İÜ Tıp Fakültesi Lepra Araştırma Merkezi üçlü protokolu ile çalışmaya başlamıştır. Hastane binasının temeli atılmış, hastalara maddi destek, hastane arsasına bekçi lojmanı, dispansere mikroskop, tedavi için gelen hastalara yol ücreti, protez yapımı ve tedavide kullanılan dapsona dirençli lepromatous cüzzam ve eritema nodozum leprosum ile komplike olan lepromatous cüzzam dahil olmak üzere lepromatous cüzzamın tedavisinde endike klofazimin (Şekil 3) etkin maddesini içeren”Lampren” adlı ilacın gümrük
harcının ödenmesine başlanmıştır. Prof.Dr.Türkan Saylan cüzzamla savaştaki katkıları nedeniyle, 1986 yılında Hindistan’da “Uluslararası Gandhi ödülü”nü almış, cüzzamla savaşta 2006 yılına kadar Dünya Sağlık Örgütü’nün Lepra konusunda danışmanlığını da yapmıştır.
27 Ocak Dünya Cüzzam Günü vesilesiyle kalemealdığım yazım ile çok değerli bilim insanları Ankara Cüzam Savaş ve Araştırma Derneği kurucusu Doç. Dr. Ethem Utku, Prof. Dr. Ahmet Akçaboy, Prof. Dr.  Atıf Taşpınar, Prof. Dr. Türkan Saylan ve Dr. Mustafa Sütlaş başta olmak üzere emeği geçen tüm sağlık çalışanlarını saygı ve hürmetle, aramızdan edebiyete
ayrılan hocalarımızı rahmetle, saygıyla ve minnetle anıyorum.

KAYNAKLAR
1.Temel Mikrobiyoloji, Prof.Dr.Ekrem Kadri Unat, ßE-TA Basım Yayım Dağıtım A.Ş, Sermet Matbaası, Ekim 1985, İstanbul.
2.https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/lepra.
3.Farmasötik Kimya, 4. Baskı, Hülya Akgün, Ayla Balkan, A. Altan Bilgin, Ünsal Çalış, Nesrin Gökhan, Sevim Dalkara, Hakkı Erdoğan, Dilek Demir Erol, Mevlut Ertan, Fügen Özkanlı, Erhan Palaska, Selma Saraç, Cihat Şafak, Birsen Tozkoparan, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2016, Ankara.
4.http://www.cuzzam.org.tr/index.php/tr/tarihce.
5.Adem Köşlü, 2015: Dermatoloji Tarihi. Turk J Dermatol 2: 110-2.
6.Mustafa Sütlaş, 2002: “Başlangıcından Bugüne Lepra Tarihi” Turkiye Klinikleri J Med Ethics. 10(2):144-55.